Actinomicosis

Qué es la actinomicosis

Se trata de una infección bacteriana de evolución lenta, granulomatosa y supurativa, causada por microorganismos del género Actinomyces. La presentación más reconocible es una masa indurada que va abriendo trayectos fistulosos hacia la piel o las mucosas, con drenaje de pus en el que pueden identificarse pequeñas concreciones amarillentas, los gránulos de azufre. Su curso es típicamente crónico y, por su capacidad para atravesar planos anatómicos sin respetar barreras de tejido, ha recibido durante décadas el sobrenombre de "gran imitadora": en distintos órganos puede simular tumores, tuberculosis u otros procesos supurativos.

El nombre del agente, y por extensión el de la enfermedad, condensa la confusión taxonómica de su descubrimiento. Actinomyces se compone de dos voces griegas: ἀκτίς (aktís), "rayo", por la disposición radial de los filamentos cuando se observan al microscopio, y μύκης (mýkēs), "hongo", porque los primeros investigadores tomaron por fúngicas aquellas formas ramificadas. La sospecha tardó décadas en disiparse. Solo en 1939, con la edición del Manual Bergey de bacteriología sistemática, quedó establecido sin ambigüedad que Actinomyces es un género bacteriano, no fúngico. La terminación -micosis, sin embargo, perduró por inercia léxica y se conserva hasta hoy.

Microbiología y mecanismo: una bacteria que vive con nosotros

Las especies de Actinomyces son bacilos grampositivos, anaerobios estrictos o microaerófilos, no esporulados, que forman filamentos ramificados muy parecidos a una hifa fúngica vista al microscopio. Pertenecen al grupo de los actinomicetos y conviven habitualmente con el ser humano: forman parte de la flora comensal de la boca (encías, criptas amigdalares, placa dental), del tracto digestivo y del tracto genital femenino. En condiciones normales no causan ningún daño. La frase clave es esa: en condiciones normales.

Para que aparezca enfermedad hace falta que el microorganismo pase de la mucosa al tejido profundo, donde encuentre el ambiente anaerobio que necesita. La rotura de la barrera mucosa es, por eso, el desencadenante habitual: extracción dental, traumatismo maxilofacial, cirugía oral, aspiración bronquial de contenido orofaríngeo, perforación intestinal, presencia prolongada de un dispositivo intrauterino. Una vez en el tejido, Actinomyces crece despacio, forma microcolonias y desencadena una respuesta inflamatoria mixta de neutrófilos y células mononucleares que tiende a fibrosarse y a abrirse paso hacia el exterior en forma de fístula.

Los gránulos de azufre que aparecen en el material drenado no contienen azufre: son agregados de filamentos bacterianos teñidos de amarillo por la propia pus y los polímeros bacterianos. Cuando se ven, son altamente sugestivos. Cuando no se ven, no descartan nada.

Tres formas clínicas clásicas según la localización

La clasificación tradicional distribuye la enfermedad por regiones anatómicas. La forma cervicofacial es la más frecuente: representa alrededor de la mitad de los casos y suele aparecer tras una manipulación dental o un foco séptico bucal. Se manifiesta como una tumefacción dura del ángulo mandibular o de la región submandibular, que con el tiempo abre trayectos hacia la piel. De aquí procede el nombre histórico anglosajón de "lumpy jaw" (mandíbula abultada), acuñado por los veterinarios que describieron el cuadro en el ganado.

Menos frecuente es la forma torácica, que aparece sobre todo tras la aspiración de secreciones orofaríngeas en personas con higiene dental deficiente o alteración del nivel de conciencia. Compromete el parénquima pulmonar, la pleura y, en fases avanzadas, la pared torácica, por lo que radiológicamente se confunde con frecuencia con un tumor o con una tuberculosis. La forma abdominopélvica suele tener su origen en una perforación intestinal previa o, en la mujer, en el uso prolongado de un dispositivo intrauterino. Otras formas, como la del sistema nervioso central o la diseminada por vía hematógena, son posibles pero raras.

Diferenciación con la nocardiosis y el micetoma

El parecido morfológico con otros procesos confunde a quien no conoce el grupo. Nocardiosis y actinomicosis comparten apariencia microscópica filamentosa y ambas pueden formar abscesos drenantes con gránulos. Las separa, sin embargo, una diferencia microbiológica decisiva: Nocardia es un actinomiceto aerobio y parcialmente acidorresistente, no forma parte de la flora normal humana y se adquiere desde el ambiente (suelo, materia vegetal); Actinomyces es anaerobio y endógeno. La nocardiosis afecta sobre todo a personas inmunodeprimidas, mientras que la actinomicosis aparece predominantemente en pacientes inmunocompetentes con una vía de entrada local clara.

Con el micetoma la confusión es histórica. El término engloba lesiones supurativas crónicas con drenaje de granos, y se distinguen dos grandes grupos: el eumicetoma, causado por hongos verdaderos, y el actinomicetoma, causado por actinomicetos aerobios (Nocardia, Streptomyces, Actinomadura). El actinomicetoma no es lo mismo que la actinomicosis. Comparten raíz léxica y ambos generan granos, pero el actinomicetoma asienta casi siempre en miembros inferiores tras una inoculación traumática desde el suelo, mientras que la actinomicosis brota desde dentro, desde la propia flora.

Epidemiología y contexto

Se considera una enfermedad rara en los países con buen acceso sanitario. Las estimaciones clásicas hablan de una incidencia de alrededor de un caso por cada 300.000 habitantes y año en Europa Occidental, con un predominio de varones de entre 30 y 60 años. La cifra probablemente subestime los casos reales: la lentitud del curso, su parecido con otras patologías y la dificultad del cultivo (anaerobio, lento, exigente) hacen que muchos episodios se diagnostiquen tarde o no se diagnostiquen. La actinomicosis figura, de hecho, en la lista de enfermedades infecciosas que con más frecuencia se confunden con cáncer.

Preguntas frecuentes

¿De dónde viene la palabra actinomicosis?

Del griego ἀκτίς (aktís), "rayo", y μύκης (mýkēs), "hongo", más el sufijo -osis, que indica condición patológica. La etimología refleja la creencia inicial de que el agente era un hongo cuyas colonias presentaban una disposición radial. Carl O. Harz acuñó en 1877 el género Actinomyces a partir de un caso bovino, y un año después James Israel comunicó el primer caso humano. La reclasificación del microorganismo como bacteria es muy posterior, pero el nombre se conserva.

¿La actinomicosis es contagiosa?

No. Los Actinomyces forman parte de la flora habitual de la boca, el intestino y la vagina, y no se transmiten de persona a persona. La infección aparece cuando la barrera mucosa se rompe (por una extracción dental, una cirugía, una perforación, un cuerpo extraño) y la bacteria, que hasta entonces convivía sin causar daño, accede al tejido profundo y encuentra el ambiente anaerobio que necesita para crecer.

¿Por qué se llaman "gránulos de azufre"?

Por el color amarillento que presentan al ojo desnudo, no por su composición. No contienen azufre: son acúmulos de filamentos bacterianos y matriz pus-bacteriana que adoptan un tono entre amarillo pálido y amarillo intenso. Cuando aparecen en el material drenado de una fístula, su valor identificativo es alto; cuando no aparecen, su ausencia no descarta la enfermedad.

¿Es lo mismo actinomicosis que micetoma?

Comparten apariencia pero pertenecen a contextos distintos. El micetoma es un cuadro supurativo crónico con drenaje de granos que asienta casi siempre en miembros inferiores tras una inoculación desde el suelo. Puede estar causado por hongos verdaderos (eumicetoma) o por actinomicetos aerobios como Nocardia (actinomicetoma). La actinomicosis, en cambio, procede de la propia flora del paciente, está causada por Actinomyces anaerobios y afecta sobre todo a regiones cervicofacial, torácica o abdominopélvica.

¿Por qué se considera una "gran imitadora"?

Porque su curso lento y su tendencia a formar masas que atraviesan planos anatómicos hacen que radiológica y clínicamente se confunda con frecuencia con tumores malignos, tuberculosis u otros procesos crónicos supurativos. Muchas series describen pacientes intervenidos con sospecha de cáncer en los que la biopsia revela una actinomicosis. Identificarla a tiempo depende, en buena medida, de pensar en ella.

Referencias

1. Biblioteca Nacional de Medicina de Estados Unidos. Actinomicosis. MedlinePlus, enciclopedia médica en español.
2. Manual MSD versión para profesionales. Actinomicosis.
3. Real Academia Española. Actinomicosis. Diccionario de la lengua española.
4. Sociedad Española de Medicina Interna. Actinomicosis. Información para pacientes.