Acetilcisteína

Qué es la acetilcisteína

La acetilcisteína es la forma N-acetilada de la cisteína: un grupo acetilo sustituye a uno de los hidrógenos del nitrógeno amínico, lo que aumenta su solubilidad en agua y permite formularla como medicamento. El aminoácido de partida conserva su grupo sulfhidrilo libre, el mismo que en la cisteína natural interviene en la formación de puentes disulfuro entre proteínas, y esa reactividad química es la base de sus tres usos farmacológicos.

Existen varias formulaciones. Por vía oral, sobres y comprimidos efervescentes; por vía parenteral, viales para perfusión intravenosa; por vía inhalada, soluciones para nebulizador. Ningún laboratorio comercializa en España un colirio de acetilcisteína. Cuando se emplea sobre la córnea, el farmacéutico lo prepara como fórmula magistral a partir del vial inyectable, neutralizado para resultar tolerable sobre la superficie ocular.

Pocos principios activos figuran en tres grupos terapéuticos tan distintos del sistema de clasificación ATC como la acetilcisteína. La razón no es casualidad farmacéutica, sino que las tres aplicaciones nacen del mismo mecanismo químico expresado en tres tejidos diferentes: el epitelio respiratorio, el hígado y la córnea.

Tres campos de uso autorizados

En las vías respiratorias, el grupo tiol libre rompe los puentes disulfuro que mantienen unidas las glucoproteínas del moco bronquial, lo que reduce su viscosidad y facilita que la tos lo arrastre hacia el exterior. También estimula el movimiento del epitelio ciliado. Su eficacia como mucolítico convencional es objeto de controversia en la literatura clínica: varias revisiones no encuentran una reducción relevante de los síntomas catarrales. En la enfermedad pulmonar obstructiva crónica, en cambio, las guías clínicas internacionales sí reconocen un efecto antioxidante capaz de reducir la frecuencia de las agudizaciones, distinto de su acción directa sobre la viscosidad del moco.

Frente a la sobredosis de paracetamol actúa de otro modo: no neutraliza el fármaco en sí, sino que repone las reservas de glutatión hepático que agota su metabolito tóxico, la N-acetil-p-benzoquinoneimina (NAPQI). Cuando esas reservas se agotan por completo, el NAPQI reacciona con las proteínas de los hepatocitos y provoca necrosis hepática. Aportar cisteína a través de la acetilcisteína permite regenerar la síntesis de glutatión antes de que ese daño se consolide. Es, en la actualidad, el antídoto de referencia para esta intoxicación en todo el mundo.

En oftalmología, el mismo principio químico actúa sobre un tejido distinto: disuelve los filamentos de moco y células epiteliales que se adhieren a la córnea en la queratitis filamentosa, una complicación que suele asociarse al ojo seco grave. Al no existir presentación comercial para este uso, se prepara como colirio a partir del vial inyectable.

Del mucolítico inyectable al antídoto de referencia

La acetilcisteína se comercializó en España desde 1965, en forma inyectable y como mucolítico, en viales de apenas 300 miligramos. Nadie pensaba entonces en emplearla frente a una intoxicación.

Ese detalle resultó decisivo casi una década después. En 1973, el equipo del farmacólogo escocés Laurie Prescott ensayó la cisteamina como primer tratamiento frente a la intoxicación por paracetamol: funcionó, pero los pacientes la toleraban mal. Prescott propuso al año siguiente sustituirla por la acetilcisteína, una forma de cisteína hidrosoluble, y probó su eficacia por vía intravenosa en un grupo reducido de pacientes de alto riesgo. En 1975, Rumack y Matthew publicaron el nomograma que todavía hoy se usa para estratificar el riesgo según la concentración plasmática de paracetamol y el tiempo transcurrido desde la ingesta.

En España, la adaptación fue más lenta. La presentación de 1965 seguía pensada para nebulizadores, no para una perfusión intravenosa urgente, y resultaba incómoda de preparar en un servicio de urgencias. No fue hasta 1992 cuando se comercializó aquí una forma diseñada específicamente para la intoxicación por paracetamol.

Preguntas frecuentes

¿La acetilcisteína es lo mismo que la cisteína?

No. La cisteína es el aminoácido de partida; la acetilcisteína es su derivado sintético, con un grupo acetilo añadido al nitrógeno amínico que aumenta su solubilidad en agua y facilita su uso como medicamento. Ambas comparten el grupo tiol responsable de su reactividad química.

¿Por qué se relaciona con el glutatión?

Porque el organismo emplea la acetilcisteína como fuente de cisteína, el aminoácido que limita la velocidad de síntesis del glutatión, el principal antioxidante intracelular. Reponer esa reserva es lo que permite neutralizar el metabolito tóxico del paracetamol en caso de sobredosis.

¿Desde cuándo se usa como antídoto de la intoxicación por paracetamol?

El farmacólogo escocés Laurie Prescott propuso este uso en 1974, después de comprobar en un ensayo con pacientes de alto riesgo que la administración intravenosa precoz evitaba la necrosis hepática. Un año antes, su equipo había probado la cisteamina, con resultados prometedores pero peor tolerada, en el primer ensayo clínico realizado con un antídoto frente a esta intoxicación. La acetilcisteína se ha mantenido como referencia terapéutica en las cinco décadas siguientes.

Referencias

1. MedlinePlus (NIH). Inhalación oral de acetilcisteína.
2. Nogué-Xarau S, et al. Farmacia Hospitalaria (Sociedad Española de Farmacia Hospitalaria). N-acetilcisteína: 50 años del descubrimiento de un antídoto que ha cambiado el pronóstico de la intoxicación por paracetamol.
3. Manual MSD (versión para profesionales). Envenenamiento con paracetamol.
4. Asociación Española de Pediatría. Pediamécum. Acetilcisteína.