Vernakalant

Qué es el vernakalant

La fibrilación auricular es la arritmia sostenida más frecuente en la población adulta, con una prevalencia que oscila entre el 1 % y el 2 % y que se eleva por encima del 10 % en mayores de 80 años. Restaurar el ritmo sinusal cuanto antes tras el inicio de un episodio reduce el remodelado eléctrico auricular y disminuye el riesgo de que la arritmia se perpetúe. La cardioversión puede conseguirse por vía eléctrica, que requiere sedación, o mediante fármacos, que no la necesitan.

Hasta la incorporación del vernakalant, las opciones farmacológicas para la cardioversión aguda dependían de la presencia o ausencia de cardiopatía estructural. En pacientes sin cardiopatía se empleaban flecainida o propafenona; en pacientes con cardiopatía, la opción era la amiodarona intravenosa, un fármaco eficaz pero de acción lenta y con un perfil de efectos extracardíacos amplio. El problema se plantea en urgencias, donde descartar con certeza una cardiopatía estructural no siempre es posible y la demora en la reversión resta eficacia al procedimiento.

El vernakalant ocupa un espacio intermedio. Las guías europeas lo recomiendan en pacientes con fibrilación auricular de menos de 7 días de evolución, tanto sin cardiopatía estructural como con cardiopatía moderada (hipertensión arterial, cardiopatía hipertensiva o isquémica estable). Solo la insuficiencia cardíaca grave, la valvulopatía significativa o un QRS superior a 140 milisegundos quedan fuera de su indicación.

Selectividad auricular y perfil de canales

Lo que distingue al vernakalant de los antiarrítmicos clásicos es que actúa de forma preferente sobre canales iónicos que se expresan en las aurículas mucho más que en los ventrículos. En concreto, bloquea la corriente IKur, vehiculizada por el canal iónico Kv1.5, que está presente casi exclusivamente en los cardiomiocitos auriculares. También inhibe la corriente IKACh (canales Kir3.1/3.4) y la corriente transitoria de salida (Ito). Sobre la corriente IKr, la principal responsable del intervalo QT, el bloqueo es mínimo.

A todo ello se suma un bloqueo de los canales de sodio que depende de la frecuencia cardíaca: cuanto más rápida es la conducción auricular (como ocurre durante la fibrilación), mayor es la afinidad del vernakalant por el canal. Al descender la frecuencia tras la reversión, la unión se debilita y el efecto se atenúa. Ese comportamiento explica en parte el bajo riesgo proarrítmico ventricular que se ha observado en los ensayos clínicos.

La vida media plasmática ronda las 2 a 3 horas. En los ensayos de fase III, la mediana de tiempo hasta la reversión a ritmo sinusal fue inferior a 12 minutos tras la primera perfusión en los pacientes que respondieron. No tiene indicación en el flúter auricular.

Preguntas frecuentes

¿Se usa por vía oral?

No. La formulación autorizada en Europa es exclusivamente intravenosa. Se han desarrollado formulaciones orales en ensayos clínicos para la prevención de recurrencias de fibrilación auricular, pero la indicación aprobada se limita a la perfusión intravenosa para la cardioversión aguda.

¿Está aprobado por la FDA?

No. La FDA rechazó la solicitud en 2008 solicitando datos adicionales de seguridad, y el desarrollo para el mercado estadounidense se interrumpió. El vernakalant se utiliza en la práctica clínica de la Unión Europea, donde la EMA lo autorizó en septiembre de 2010, y en otros países que reconocen la evaluación europea.

¿Qué ventaja tiene frente a la cardioversión eléctrica?

La principal es que no requiere sedación ni ayuno previo, lo que simplifica la logística en urgencias. El paciente permanece consciente durante la perfusión. Cuando la cardioversión farmacológica falla, se puede recurrir a la cardioversión eléctrica como siguiente paso, de modo que ambas estrategias no son excluyentes. La rapidez de acción del vernakalant (la mayoría de reversiones ocurren en los primeros minutos) permite tomar la decisión de escalar a cardioversión eléctrica sin demoras prolongadas.

Referencias

1. AEMPS (CIMA). Ficha técnica de Brinavess 20 mg/ml concentrado para solución para perfusión.
2. Revista Española de Cardiología. Eficacia en nuestro entorno del vernakalant para la cardioversión farmacológica de la fibrilación auricular de reciente comienzo.
3. National Center for Biotechnology Information (NCBI/NIH). Efficacy and Safety of Intravenous Vernakalant in Rapid Cardioversion of Recent Onset Atrial Fibrillation.
4. Sociedad Latinoamericana del Ritmo Cardíaco (LAHRS). Vernakalant vs flecainida en la FA de reciente comienzo.