Shock séptico

Qué es shock séptico

Séptico procede del griego sēptikós, «capaz de producir putrefacción», de la misma raíz que sepsis y septicemia. El nombre conserva ese origen etimológico, aunque la definición médica actual se apoya en criterios muy concretos y no en la idea antigua de putrefacción de los tejidos.

La definición vigente procede del tercer consenso internacional sobre sepsis y shock séptico, publicado en 2016 y conocido como Sepsis-3. Según ese consenso, el shock séptico es la sepsis acompañada de hipotensión persistente que requiere fármacos vasopresores para mantener una presión arterial media igual o superior a 65 mmHg, junto con un lactato sérico superior a 2 mmol/L, ambos a pesar de una reposición adecuada de líquidos. La exigencia de que se cumplan las dos condiciones a la vez, y no solo una, fue una decisión deliberada del grupo de expertos: buscaban identificar a los pacientes con disfunción cardiovascular y celular simultánea, que es donde se concentra el exceso de mortalidad.

Mecanismo

La infección desencadena una respuesta inflamatoria que se desregula y se generaliza. Se liberan citocinas en cantidad masiva, se activa el endotelio vascular en todo el organismo y se produce óxido nítrico en exceso, lo que provoca una vasodilatación difusa y una caída de las resistencias vasculares sistémicas. A eso se suma un aumento de la permeabilidad capilar, que deja escapar plasma hacia el espacio intersticial y añade un componente de hipovolemia relativa al cuadro.

En fases avanzadas, la propia sepsis puede dañar el músculo cardíaco y añadir un componente de disfunción miocárdica a la vasoplejia inicial, de modo que el paciente termina combinando elementos distributivos, hipovolémicos y, en cierta medida, cardiogénicos dentro del mismo episodio. El lactato elevado refleja ese conjunto: en parte por la hipoperfusión tisular, en parte por la alteración del metabolismo celular que la propia sepsis provoca, con independencia del aporte de oxígeno.

De SIRS a Sepsis-3

Antes de 2016, la sepsis se definía a partir de los criterios del síndrome de respuesta inflamatoria sistémica, más conocido por sus siglas SIRS: fiebre, taquicardia, taquipnea y alteraciones del recuento de leucocitos. Se demostró que esos criterios eran sensibles pero poco específicos, y que hasta uno de cada ocho pacientes con sepsis grave y disfunción orgánica no llegaba a cumplirlos. El consenso Sepsis-3 abandonó el SIRS como eje de la definición y lo sustituyó por la disfunción orgánica, medida con la escala SOFA, dejando el diagnóstico de shock séptico anclado en los dos criterios circulatorios y metabólicos ya descritos.

Diferenciación

No es sinónimo de bacteriemia: puede haber bacteriemia sin sepsis, y sepsis sin que se detecten bacterias en el hemocultivo. Tampoco equivale a septicemia, término más antiguo y menos preciso que en la práctica clínica actual ha quedado desplazado por sepsis y shock séptico. Y aunque las bacterias gramnegativas y su endotoxina protagonizan buena parte de los casos, el shock séptico puede desencadenarlo cualquier microorganismo: bacterias grampositivas, hongos y, con menor frecuencia, virus.

Preguntas frecuentes

¿Toda sepsis termina en shock séptico?

No. El shock séptico es un subgrupo dentro de la sepsis, el que presenta la combinación de hipotensión que exige vasopresores y lactato elevado. La mayoría de los episodios de sepsis no llegan a ese punto.

¿Qué es el consenso Sepsis-3?

El tercer consenso internacional sobre definiciones de sepsis y shock séptico, publicado en 2016 en la revista JAMA por un grupo de expertos convocado por las sociedades de medicina crítica de Estados Unidos y Europa. Sustituyó los antiguos criterios SIRS por la disfunción orgánica como eje de la definición de sepsis, y fijó los criterios actuales de shock séptico.

¿Hace falta que la infección sea por bacterias gramnegativas?

No. Cualquier microorganismo capaz de desencadenar una respuesta inflamatoria desregulada puede provocar shock séptico: bacterias grampositivas y gramnegativas, hongos y, con menor frecuencia, virus.

¿Por qué se exige que el lactato esté elevado además de la hipotensión?

Porque el grupo de expertos de Sepsis-3 quería aislar a los pacientes con disfunción cardiovascular y celular a la vez, el subgrupo con mayor mortalidad. Exigir ambos criterios, y no solo uno, hace la definición más restrictiva, pero también más específica para identificar a esos pacientes.

Referencias

1. Manual MSD versión para profesionales. Sepsis y shock séptico.
2. MedlinePlus. Shock séptico. Biblioteca Nacional de Medicina de EE. UU.
3. Asparch J. Nuevas definiciones para sepsis y shock séptico: tercer consenso internacional. Evidencia, Actualización en la Práctica Ambulatoria, 2017.
4. Sepsis-3 y las nuevas definiciones, ¿es tiempo de abandonar SIRS?. Revista de la Sociedad Peruana de Medicina Interna.