Fallo multiorgánico

Qué es el fallo multiorgánico y por qué se prefiere hablar de disfunción

El fallo multiorgánico designa la incapacidad del organismo para mantener la homeostasis de dos o más sistemas orgánicos tras sufrir una agresión aguda grave: una sepsis, un politraumatismo, una pancreatitis necrotizante o un shock prolongado, entre otras causas. La denominación médica actual, síndrome de disfunción multiorgánica (SDMO), sustituyó al término clásico precisamente porque la palabra «fallo» sugiere una pérdida absoluta e irreversible de la función, cuando en realidad existe un continuo de gravedad que va desde alteraciones leves y recuperables hasta el fracaso completo. El lenguaje coloquial, sin embargo, sigue utilizando «fallo multiorgánico» e incluso «fracaso multiorgánico».

Etimológicamente, «fallo» procede del latín fallere («engañar», «faltar»), «multi» de multus («mucho») y «orgánico» del griego ὄργανον (órganon, «instrumento», «herramienta del cuerpo»). La combinación describe, con bastante exactitud, el momento en que varios instrumentos del cuerpo dejan de cumplir su función de manera simultánea.

Contexto histórico

El reconocimiento del cuadro como entidad clínica diferenciada está ligado al desarrollo de la medicina intensiva moderna. Durante la Segunda Guerra Mundial y, sobre todo, durante la Guerra de Vietnam, los avances en técnicas de reanimación permitieron que soldados con traumatismos graves sobrevivieran a la fase inmediata del daño, pero muchos fallecían días después por un fracaso sucesivo de órganos que nadie sabía explicar bien. En 1969, Skillman, Bushnell, Goldman y Silen describieron ocho pacientes con úlcera péptica y sepsis que desarrollaron insuficiencia respiratoria, hipotensión e ictericia de forma secuencial. Cuatro años más tarde, Tilney, Bailey y Morgan, tras estudiar 18 pacientes intervenidos por aneurisma aórtico abdominal, acuñaron la expresión «insuficiencia de órganos secuencial o progresiva».

No fue hasta 1975 cuando Baue publicó el artículo que popularizó el concepto de «fallo multiorgánico» como vía final común de múltiples agresiones críticas. La conferencia de consenso de 1991 del American College of Chest Physicians y la Society of Critical Care Medicine introdujo la terminología SIRS/sepsis/SDMO que, con matices, sigue vigente.

Mecanismo fisiopatológico

La cascada que conduce al fallo multiorgánico arranca con una respuesta inflamatoria sistémica desproporcionada. Cuando la agresión inicial (infección, traumatismo, isquemia) supera la capacidad de contención local, el organismo libera cantidades masivas de citocinas proinflamatorias, activa el complemento, recluta neutrófilos y monocitos y pone en marcha la coagulación intravascular. Estas moléculas actúan lejos del foco original y dañan el endotelio vascular de órganos que, en principio, estaban sanos.

La microcirculación se deteriora. Los capilares pierden su tono y su impermeabilidad; el líquido se extravasa hacia los tejidos, produciendo edema generalizado, y el volumen circulante efectivo cae. Los tejidos dejan de recibir oxígeno suficiente (lo que se denomina hipoxia tisular), y las células recurren a vías metabólicas anaerobias que generan ácido láctico y aceleran el daño.

Una de las hipótesis más estudiadas para explicar la progresión es la llamada «hipótesis intestinal»: la caída del flujo sanguíneo mesentérico altera la barrera mucosa del intestino y permite que bacterias y endotoxinas pasen al torrente circulatorio o al sistema linfático, realimentando la inflamación sistémica. Es un mecanismo que da al intestino el papel de motor oculto del cuadro, algo que no resulta evidente al observar solo los órganos que fracasan de forma más visible.

Clasificación

Desde el punto de vista clínico suelen distinguirse dos formas. El fallo multiorgánico primario aparece de forma temprana como consecuencia directa de la agresión: un traumatismo torácico grave puede provocar simultáneamente daño pulmonar, contusión cardíaca y shock. El secundario, más frecuente y de peor pronóstico, se desarrolla días después, mediado por la respuesta inflamatoria sistémica, y afecta a órganos que el evento inicial no lesionó directamente.

El pulmón suele ser el primer órgano en mostrar disfunción, habitualmente en forma de insuficiencia respiratoria o de síndrome de distrés respiratorio agudo. Después aparecen, con frecuencia variable, la afectación cardiovascular, renal, hepática, neurológica y hematológica. Las razones por las que el pulmón lidera la secuencia no se conocen con exactitud, pero se relacionan con su enorme vascularización y su exposición directa a los mediadores inflamatorios circulantes.

Epidemiología

Los estudios estiman que en torno al 15 % de los pacientes ingresados en una unidad de cuidados intensivos desarrollan algún grado de disfunción multiorgánica; en determinadas series esa cifra supera el 30 %. La mortalidad guarda relación directa con el número de órganos afectados y con la duración de la disfunción: cuando solo dos sistemas están comprometidos, la supervivencia es claramente mayor que cuando se suman tres o más, situación en la que las cifras de mortalidad pueden oscilar entre el 40 y el 60 % según las series. La sepsis sigue siendo, con diferencia, la causa desencadenante más frecuente.

Valoración de la gravedad: la escala SOFA

Para cuantificar el grado de disfunción orgánica, las unidades de cuidados intensivos emplean escalas estandarizadas. La más extendida es la SOFA (Sequential Organ Failure Assessment), que evalúa seis sistemas (respiratorio, cardiovascular, hepático, renal, hematológico y neurológico) asignando a cada uno una puntuación de 0 a 4 según el grado de deterioro. La puntuación total orienta sobre la gravedad y el pronóstico, aunque no sustituye el juicio clínico del equipo médico.

Preguntas frecuentes

¿De dónde viene la expresión «fallo multiorgánico»?

Es un calco semántico del inglés multiple organ failure, que a su vez combina raíces latinas y griegas. «Fallo» procede del latín fallere («faltar», «engañar»), «multi» de multus y «orgánico» del griego ὄργανον. La expresión se consolidó en la literatura médica anglosajona en la década de 1970, y desde 1991 la terminología de consenso prefiere «disfunción» a «fallo» para reflejar que el deterioro es un continuo, no un evento de todo o nada.

¿Es lo mismo fallo multiorgánico que sepsis?

No. La sepsis es la respuesta desregulada del organismo a una infección y constituye la causa más frecuente de disfunción multiorgánica, pero no la única. Traumatismos, pancreatitis graves, quemaduras extensas o intoxicaciones también pueden desencadenar el cuadro sin que medie una infección.

¿Por qué el pulmón suele ser el primer órgano afectado?

La respuesta no es del todo conocida. Se invoca su enorme lecho capilar, que lo convierte en el primer filtro de mediadores inflamatorios circulantes, y su exposición directa tanto a la sangre venosa como al aire inspirado.

Referencias

1. Biblioteca Nacional de Medicina de EE. UU. Insuficiencia de órganos y trasplante. MedlinePlus en español.
2. Johnson D, Mayers I. Multiple organ dysfunction syndrome: a narrative review. Canadian Journal of Anesthesia, 2001.
3. Manual MSD, versión para profesionales. Sepsis y shock séptico.
4. Real Academia Nacional de Medicina de España. Diccionario de términos médicos. Entrada: disfunción multiorgánica.