Proliferación vitreorretiniana

Qué es la proliferación vitreorretiniana

Cuando la retina se desprende, el ojo pone en marcha un proceso de cicatrización que, en su origen, busca cerrar la rotura retiniana. En una proporción de casos, sin embargo, ese proceso se descontrola: distintos tipos celulares migran y proliferan sobre ambas caras de la retina y sobre la hialoides posterior, dando lugar a membranas que, al contraerse, tiran de la retina y la vuelven a separar de la pared del ojo. Es, en esencia, una cicatriz mal regulada en un tejido que no está preparado para cicatrizar como lo hace la piel.

El nombre distingue tres localizaciones: epirretiniana (sobre la superficie interna de la retina), subretiniana (bajo la retina) y anterior o hialoidea (en la superficie posterior del vítreo). Las tres pueden coexistir en un mismo ojo, y las tres comparten el mismo sustrato celular de fondo.

Qué células proliferan y por qué

El comité de terminología de la Sociedad Americana de Retina, al definir la entidad en 1983, identificó como protagonistas la migración y proliferación de células del epitelio pigmentario de la retina (EPR) y de células gliales. Trabajos posteriores han ampliado esa lista: también proliferan células de Müller, astrocitos, pericitos, células endoteliales y macrófagos, tanto residentes como llegados desde la circulación.

Las células del EPR, al perder el contacto con las estructuras vecinas tras el desprendimiento, se desdiferencian y adquieren un comportamiento migratorio, casi fibroblástico. Las células de Müller, que en condiciones normales permanecen quiescentes, proliferan de forma precoz (el pico se alcanza hacia el cuarto día tras el desprendimiento) y expresan proteínas de filamento intermedio que no aparecen en su estado de reposo. El resultado conjunto es una membrana fibrocelular contráctil, sostenida por citocinas y factores de crecimiento liberados al vítreo tras la rotura de la barrera hematorretiniana.

Cómo se clasifica

La primera clasificación formal, publicada en 1983 por la Sociedad Americana de Retina, distinguía grados de gravedad crecientes según la extensión y el tipo de membranas observadas. El estudio multicéntrico del aceite de silicona, en 1989, la amplió para incluir las formas subretinianas y la variante anterior; Machemer y su equipo la revisaron de nuevo en 1991. Ninguna de estas versiones, reconocen sus propios autores, logra predecir con precisión el pronóstico de un caso concreto, lo que explica que muchos cirujanos sigan prefiriendo, en la práctica, una escala más simple de leve, moderada o grave.

Un hallazgo descrito más recientemente, el acortamiento retiniano intrarretiniano, añade una variante que las clasificaciones clásicas no contemplaban: una rigidez de la propia retina, sin membranas visibles, que impide su reaplicación aunque se hayan retirado todas las proliferaciones epirretinianas y subretinianas.

Frecuencia

La proliferación vitreorretiniana complica entre el cinco y el diez por ciento de los desprendimientos de retina regmatógenos intervenidos por primera vez, según recogen las revisiones sistemáticas más recientes sobre el tema. La cifra aumenta de forma notable en los desprendimientos asociados a traumatismo ocular abierto. Es, con diferencia, la causa más frecuente de que una cirugía de desprendimiento de retina técnicamente correcta acabe fracasando.

Diferenciación con otras proliferaciones del ojo

Conviene no confundir esta entidad con la retinopatía proliferante (la forma avanzada de la retinopatía diabética), aunque ambas compartan la palabra "proliferación" en su nombre. La retinopatía proliferante es, ante todo, un fenómeno vascular: hay formación de vasos anómalos por isquemia retiniana, mediada por factores como el VEGF. La proliferación vitreorretiniana, en cambio, es predominantemente fibrocelular y glial, y aparece como reacción a una rotura mecánica de la retina, no a una isquemia crónica.

También se distingue de la membrana epirretiniana idiopática, una proliferación fibrocelular más limitada y de curso mucho más lento, que no suele asociarse a un desprendimiento de retina previo ni tiene la misma capacidad de contracción agresiva.

Preguntas frecuentes

¿Vitreorretinopatía proliferativa y proliferación vitreorretiniana son lo mismo?

Sí. Son dos nombres para la misma entidad; el segundo es, de hecho, uno de los términos con los que se la designó antes de que se generalizara el acrónimo VRP.

¿Aparece siempre tras un desprendimiento de retina?

Prácticamente siempre se describe como complicación de un desprendimiento regmatógeno, es decir, causado por una rotura retiniana. No se considera una entidad independiente sin ese antecedente.

¿Qué diferencia hay entre la forma epirretiniana y la subretiniana?

La localización de las membranas. La epirretiniana se forma sobre la cara interna de la retina; la subretiniana, por debajo de ella. Un mismo ojo puede desarrollar ambas a la vez.

¿Existe una única clasificación aceptada de la VRP?

No. La de 1983 fue revisada en 1989 y de nuevo en 1991, y ninguna versión ha resuelto del todo el problema de predecir el pronóstico. En la práctica clínica conviven varias escalas.

¿Por qué proliferan las células de Müller si normalmente están quiescentes?

Porque el desprendimiento las priva del contacto habitual con los fotorreceptores y las expone a un entorno rico en citocinas liberadas al vítreo. Esa combinación reactiva un programa de división que, en la retina intacta, permanece apagado.

Referencias

1. Pastor JC, Rodríguez de la Rúa E, Martín F, et al. Acortamiento retiniano: la forma más grave de la vitreorretinopatía proliferante (VRP). Archivos de la Sociedad Española de Oftalmología, 2003. Enlace
2. Non-surgical interventions for proliferative vitreoretinopathy: a systematic review. Eye (Nature). Enlace
3. American Society of Retina Specialists Foundation. Desprendimiento de retina complejo: vitreorretinopatía proliferativa y desgarros de retina gigantes. Enlace
4. Fibrotic Changes in Rhegmatogenous Retinal Detachment. PMC, National Library of Medicine. Enlace