Pielonefritis crónica

Qué es la pielonefritis crónica

El nombre es, en cierto modo, una reliquia. Se acuñó a mediados del siglo XX para describir las lesiones renales residuales que aparecían en niños con infecciones urinarias febriles repetidas. En los años sesenta se observó su asociación con el reflujo vesicoureteral, y el concepto pasó a denominarse también nefropatía por reflujo, una etiqueta que subraya el mecanismo mecánico más que la infección en sí.

La literatura nefrológica más reciente matiza incluso esa segunda denominación. El reflujo vesicoureteral estéril, por sí solo, no destruye tejido renal: lo que provoca el daño es la infección aguda del parénquima que el reflujo facilita al empujar orina infectada hacia la pelvis renal. De ahí que algunos autores prefieran hoy hablar de cicatrización renal adquirida, un término que separa mejor la causa (la infección) del factor que la favorece (el reflujo).

Mecanismo

El mecanismo habitual es el reflujo de orina infectada hacia la pelvis renal. Entre las causas del reflujo figuran la uropatía obstructiva, los cálculos de estruvita y, sobre todo, el reflujo vesicoureteral propiamente dicho, especialmente frecuente en la lactancia y la primera infancia. Anatomopatológicamente, el hallazgo característico es la atrofia y deformidad de los cálices renales, con fibrosis del parénquima que queda por encima de cada cáliz afectado.

Con diferencia, el polo superior del riñón es la localización más frecuente de la cicatriz. La corteza se adelgaza y pierde volumen en esa zona, mientras que el tejido sano vecino puede hipertrofiarse de forma compensadora. Cuando el daño es bilateral y extenso, la capacidad de concentrar la orina se resiente antes de que aparezcan signos evidentes de insuficiencia renal.

Aproximadamente el 1 % de los recién nacidos tiene reflujo vesicoureteral, proporción que sube hasta el 30-45 % entre los niños pequeños con infecciones urinarias febriles. No toda esa población desarrollará cicatrización: el riesgo mayor corresponde a los niños con reflujo de alto grado, aquel que alcanza la pelvis renal con dilatación del uréter.

Clasificación y variantes

Dentro de la pielonefritis crónica cabe distinguir, según la extensión, formas focales (una cicatriz aislada, a menudo en un polo) y formas difusas, con pérdida de volumen generalizada del riñón afectado. Una variante infrecuente merece mención aparte: la pielonefritis xantogranulomatosa, en la que la inflamación crónica no solo cicatriza el tejido, sino que lo sustituye por un infiltrado rico en macrófagos cargados de lípidos, con un comportamiento y una imagen radiológica muy distintos de la cicatrización clásica.

Diferenciación

Conviene no confundir la pielonefritis crónica con un episodio agudo mal resuelto: un único episodio de pielonefritis aguda, incluso intenso, no equivale a una forma crónica si el riñón recupera su arquitectura. Tampoco debe confundirse con la cicatriz renal en sentido amplio, que puede tener también un origen isquémico o congénito y no siempre se asocia a infección ni a reflujo.

Con la insuficiencia renal crónica la relación es de causa a efecto potencial, no de sinonimia: la pielonefritis crónica es una de las vías posibles hacia una pérdida progresiva de función renal, pero no toda insuficiencia renal crónica tiene este origen.

Preguntas frecuentes

¿Es una enfermedad exclusiva de la infancia?

No, aunque el grueso de las cicatrices se establece en los primeros años de vida, cuando el riñón en desarrollo es más vulnerable al daño inflamatorio. Pasados los cinco años, la aparición de cicatrices nuevas es poco frecuente salvo que se produzca un nuevo episodio de pielonefritis aguda.

¿Qué diferencia hay entre «pielonefritis crónica» y «nefropatía por reflujo»?

Históricamente, poco: son términos que han convivido para describir el mismo hallazgo. Conceptualmente, matizan algo distinto. El primero pone el acento en la infección repetida como causa; el segundo, en el reflujo vesicoureteral como mecanismo facilitador. La evidencia actual apunta a que ambos factores actúan juntos.

¿La evolución es siempre progresiva?

No necesariamente. La evolución es muy variable de un paciente a otro, y en general lenta: buena parte de las personas afectadas mantienen una función renal adecuada durante veinte años o más desde el inicio del cuadro. Las exacerbaciones agudas repetidas, y la obstrucción mantenida cuando existe, son los factores que más deterioran la estructura renal con el tiempo.

¿Puede afectar a un riñón trasplantado?

Sí. Los pacientes con nefropatía por reflujo previa pueden requerir la extirpación del riñón nativo antes de un trasplante, precisamente para eliminar un foco de infección residual que podría colonizar la vía urinaria del injerto.

Referencias

1. Manual MSD, versión para profesionales. Nefropatía por reflujo (pielonefritis crónica).
2. Manual MSD, versión para profesionales. Reflujo vesicoureteral y nefropatía por reflujo.
3. Anales de Pediatría. Nefropatía de reflujo y nefropatía cicatricial: dos entidades tan cercanas pero funcionalmente tan distintas.
4. Manual MSD, versión para profesionales. Infecciones urinarias bacterianas.

Entradas relacionadas en el diccionario

Puede ampliar esta información con las siguientes definiciones del Diccionario médico:

• Pielonefritis: infección bacteriana del parénquima renal y de la pelvis renal, término del que esta es una de las formas evolutivas.
• Pielonefritis aguda: episodio infeccioso reciente, habitualmente reversible si no hay factores predisponentes.
• Pielonefritis xantogranulomatosa: variante rara de infección crónica que sustituye el parénquima por tejido inflamatorio y puede simular un tumor.
• Cicatriz renal: fibrosis permanente del tejido renal, de origen infeccioso, isquémico o congénito.
• Vejiga neurógena: disfunción vesical de origen neurológico que puede favorecer el reflujo y las infecciones urinarias de repetición.