Osteodistrofia renal

Qué es la osteodistrofia renal

El nombre une "osteodistrofia" (hueso que crece o se nutre mal, del griego) al adjetivo que señala su causa. Durante décadas se usó de forma laxa para cualquier problema óseo asociado a la insuficiencia renal. Hoy la nefrología reserva el término para algo más preciso: las lesiones que se observan al estudiar el hueso al microscopio en pacientes con esta enfermedad, uno de los tres pilares (junto a las alteraciones analíticas y las calcificaciones vasculares) del trastorno mineral y óseo asociado a la enfermedad renal crónica.

Mecanismo

Un riñón sano cumple dos funciones que mantienen el hueso en equilibrio: activa la vitamina D para convertirla en calcitriol y elimina por la orina el exceso de fósforo. Cuando la función renal se deteriora, ambas fallan a la vez. El fósforo se acumula en sangre y arrastra calcio hacia fuera del hueso; la falta de calcitriol reduce la absorción intestinal de calcio y debilita el freno natural que ejerce sobre las glándulas paratiroides. El resultado es un exceso mantenido de hormona paratiroidea, que moviliza calcio del esqueleto para sostener sus niveles en sangre. Un cuarto actor, el factor de crecimiento fibroblástico 23, se eleva ya en fases tempranas de la enfermedad renal y contribuye a este desequilibrio antes incluso de que aparezcan síntomas.

Clasificación

La clasificación vigente, propuesta en 2006 por la iniciativa internacional Kidney Disease: Improving Global Outcomes, describe la osteodistrofia renal según tres ejes independientes: la velocidad de recambio óseo (alta, normal o baja), el grado de mineralización y el volumen de hueso. De esa combinación surgen los cuadros clásicos que la nefrología describe desde hace décadas. La osteítis fibrosa, de alto recambio, refleja un hiperparatiroidismo secundario intenso y mantenido. En el extremo opuesto, la enfermedad ósea adinámica cursa con un recambio anormalmente bajo, casi apagado. La osteomalacia comparte ese bajo recambio pero añade un defecto específico de mineralización, históricamente ligado a la exposición al aluminio en el agua de diálisis. Existen también formas mixtas, que combinan rasgos de las anteriores.

Ya en 1961, un artículo clásico sobre insuficiencia renal crónica describía estas "osteodistrofias renales" (en plural) como la suma de la resistencia a la vitamina D, la hiperplasia secundaria de las paratiroides y los cambios en el calcio y el fósforo del suero. Medio siglo de investigación no ha alterado esa lectura de fondo; sí ha afinado, y mucho, la manera de clasificarla.

Diferenciación con la osteoporosis

Una persona con enfermedad renal crónica puede tener, al mismo tiempo, osteodistrofia renal y osteoporosis clásica, la ligada a la edad y al sexo. Ambas reducen la densidad del hueso y elevan el riesgo de fractura, lo que en una densitometría puede resultar indistinguible. Pero su origen es distinto: la osteoporosis no implica, por definición, un defecto de mineralización ni de recambio celular, mientras que la osteodistrofia renal sí lo tiene siempre, por su propia naturaleza. Distinguirlas importa porque cada una responde a un mecanismo diferente.

Preguntas frecuentes

¿Por qué se llama "renal" y no simplemente enfermedad ósea?

Porque el hueso no es el origen del problema, sino su consecuencia. El defecto empieza en el riñón, que deja de regular el calcio, el fósforo y la vitamina D; el hueso solo refleja ese fallo previo.

¿Afecta a todas las personas con enfermedad renal crónica?

No a todas por igual, pero sí de forma casi universal en sus fases avanzadas. Según el Instituto Nacional de Diabetes y Enfermedades Digestivas y Renales de Estados Unidos, prácticamente la totalidad de las personas con insuficiencia renal en diálisis o trasplante presentan algún grado de esta alteración.

¿Es lo mismo que la osteoporosis?

Pueden coexistir en la misma persona, pero no son la misma entidad: su mecanismo, su histología y su enfoque son distintos.

¿Desde cuándo se conoce esta alteración?

Se describió con detalle a mediados del siglo XX, y en 2006 un grupo internacional de expertos, el KDIGO, redefinió con precisión qué debe entenderse por osteodistrofia renal, distinguiéndola del concepto más amplio de trastorno mineral y óseo.

Referencias

1. Bover J, Da Silva I, López Baeza V. Osteoporosis en la enfermedad renal crónica: diagnóstico. Nefrología al día, Sociedad Española de Nefrología, 2022.
2. National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases (NIDDK). Alteración del metabolismo mineral óseo en la enfermedad renal crónica.
3. Moe SM, Drüeke T. Improving Global Outcomes in Mineral and Bone Disorders. Clinical Journal of the American Society of Nephrology, 2008.
4. Kleeman CR, Bernstein D. Chronic Renal Failure: Its Effect on Calcium, Phosphorus and Osseous Metabolism. California Medicine, 1961.
5. Astudillo J, Cocio R, Ríos D. Osteodistrofia renal y trastornos del metabolismo y la mineralización ósea asociados a enfermedad renal crónica. Revista Chilena de Radiología, 2016.