Ensayo aleatorio

Qué es un ensayo aleatorio

La palabra aleatorio viene del latín aleatorĭus, derivado de alea («dado», «juego de azar»). La conexión con el dado no es casual: la idea central es que ningún factor previsible determine a qué grupo pertenece cada participante. El equivalente inglés, randomized, comparte ese sentido (de random, «sin plan previo», con raíz en el francés antiguo randon, «velocidad impetuosa»).

En la práctica, la asignación no se hace literalmente lanzando un dado. Se emplean tablas de números aleatorios, algoritmos informáticos o sistemas de aleatorización centralizada por teléfono o plataforma electrónica. El investigador que incluye a un paciente no conoce de antemano qué tratamiento le corresponderá, y esa incertidumbre controlada es la que protege al estudio frente al sesgo de selección.

El ensayo de estreptomicina de 1948

Se atribuye a Austin Bradford Hill la introducción formal de la aleatorización en un ensayo clínico. En 1948, el Medical Research Council del Reino Unido publicó los resultados de un estudio en el que pacientes con tuberculosis pulmonar fueron asignados, mediante sobres sellados y números aleatorios, a recibir estreptomicina con reposo en cama o reposo en cama solo. La diferencia en supervivencia resultó clara a favor de la estreptomicina, pero lo verdaderamente novedoso no fue el resultado sino el método. Bradford Hill demostró que era posible distribuir a los pacientes sin que el criterio del médico influyera en la asignación.

Antes de 1948, los ensayos comparativos existían (el propio James Lind había usado grupos de comparación en 1747), pero la asignación dependía del juicio del clínico o de factores como el orden de ingreso. Eso dejaba la puerta abierta a que, sin mala intención, los pacientes con mejor pronóstico acabaran en un grupo concreto. La aleatorización cerró esa puerta.

Cómo funciona la aleatorización

Aleatorización simple. Cada participante se asigna de forma independiente, como si se lanzase una moneda. Es la modalidad más directa, pero en muestras pequeñas puede generar desequilibrios numéricos entre los grupos.

Para evitar esos desequilibrios se recurre a la aleatorización por bloques: los participantes se agrupan en bloques de tamaño fijo (por ejemplo, de cuatro o seis), y dentro de cada bloque se garantiza que la distribución entre los grupos sea equilibrada. Otra variante, la aleatorización estratificada, añade un paso previo: los participantes se clasifican según una o varias variables pronósticas (edad, sexo, gravedad de la enfermedad) y la aleatorización se realiza dentro de cada estrato. Así se asegura que factores que podrían influir en el resultado se repartan equitativamente entre los grupos.

Existe también la aleatorización por conglomerados (cluster randomization), que asigna al azar no a individuos sino a grupos enteros (un hospital, una consulta, un aula). Se usa cuando la intervención se aplica a nivel colectivo y no tendría sentido aleatorizar a cada persona dentro del mismo centro.

La noción de equipoise

Un principio ético poco conocido fuera de los círculos de metodología es el de equipoise o «equilibrio de incertidumbre». Según este principio, solo es éticamente aceptable aleatorizar a los participantes cuando la comunidad científica no tiene todavía certeza sobre cuál de las opciones comparadas es mejor. Si ya existiera evidencia clara de que un tratamiento supera al otro, privar a un grupo de la opción superior no estaría justificado. El equipoise no se evalúa individualmente (un médico concreto puede tener su preferencia), sino que se refiere al estado del conocimiento colectivo en la especialidad.

Diferencias con otros diseños

El ensayo aleatorio se distingue de los estudios observacionales (de cohorte, de casos y controles) en que el investigador controla la asignación de la intervención. También se diferencia de los ensayos clínicos no aleatorizados, en los que la distribución de los participantes depende de criterios del investigador, del orden de llegada o de la preferencia del paciente. Estos últimos tienen mayor riesgo de sesgos que comprometan la validez de los resultados.

Cuando un ensayo aleatorio incorpora además enmascaramiento (ni el participante ni el evaluador saben a qué grupo pertenece cada sujeto), recibe el nombre de ensayo aleatorio a doble ciego, que es el diseño de referencia en la evaluación de fármacos.

Preguntas frecuentes

¿De dónde viene la palabra aleatorio?

Del latín aleatorĭus, derivado de alea («dado»). Julio César la inmortalizó en su famosa frase alea iacta est antes de cruzar el Rubicón. En investigación, la raíz conserva el sentido: el azar decide.

¿Es lo mismo «aleatorio» que «aleatorizado»?

Estrictamente, aleatorizado subraya que alguien ha aplicado un procedimiento de asignación al azar, mientras que aleatorio describe la naturaleza del proceso. En la práctica clínica, se usan como sinónimos. El anglicismo «randomizado» es frecuente en la literatura, pero la forma preferida en español es «aleatorizado».

¿Puede un ensayo aleatorio no tener grupo placebo?

Sí. Muchos ensayos aleatorios comparan una intervención nueva con el tratamiento estándar vigente, sin que ningún grupo reciba placebo. La aleatorización y el uso de placebo son mecanismos independientes: la primera afecta a cómo se distribuyen los participantes; el segundo, a qué recibe el grupo de comparación.

¿Por qué se considera el diseño con mayor nivel de evidencia?

Porque la asignación al azar equilibra los factores pronósticos conocidos y desconocidos entre los grupos. Si se detectan diferencias en el resultado, la explicación más probable es que se deban a la intervención y no a características preexistentes de los pacientes. Ningún otro diseño logra ese equilibrio con la misma fiabilidad.

Referencias

1. Instituto Nacional del Cáncer (NCI). Definición de ensayo clínico aleatorizado.
2. Real Academia Nacional de Medicina. Ensayo clínico aleatorizado. Diccionario de términos médicos.
3. Lazcano-Ponce E et al. Ensayos clínicos aleatorizados: variantes, métodos de aleatorización, análisis, consideraciones éticas y regulación. Salud Pública de México.
4. MedlinePlus en español. Estudios clínicos.