Encarnizamiento terapéutico

Qué es el encarnizamiento terapéutico

Se habla de encarnizamiento terapéutico cuando se inician o mantienen intervenciones médicas (ventilación mecánica, soporte vasoactivo, nutrición artificial, técnicas de reanimación, entre otras) sobre un paciente cuya enfermedad no responde a ninguna opción curativa conocida y cuyo pronóstico vital a corto plazo es infausto. El problema no reside en la técnica en sí, que puede ser correcta en otro contexto clínico, sino en su aplicación a una situación donde solo consigue retrasar la muerte a costa de un sufrimiento que no se compensa con ningún beneficio.

La expresión tiene una connotación de intencionalidad dañina, ya que encarnizamiento implica saña o crueldad deliberada. Esa connotación no suele corresponder a la realidad: el profesional que incurre en esta práctica actúa, en la mayoría de las ocasiones, por un deseo genuino de no abandonar al paciente, por presión familiar o por dificultad para aceptar los límites de la medicina. Precisamente por ello, buena parte de la literatura bioética en lengua española prefiere la expresión "obstinación terapéutica" o "empecinamiento terapéutico", que conservan la idea de exceso sin suponer malicia.

Contexto histórico

Hasta bien entrado el siglo XX, la medicina carecía de recursos para prolongar de forma artificial las funciones vitales, de modo que la cuestión apenas se planteaba. La generalización de las unidades de cuidados intensivos en los años sesenta y setenta cambió el panorama: por primera vez, un paciente cuyo organismo había dejado de ser autónomo podía mantenerse con vida indefinidamente. El caso de Karen Ann Quinlan en 1975 lo hizo visible para la sociedad norteamericana. Sus padres solicitaron la retirada del respirador ante un estado vegetativo persistente; el litigio judicial que siguió impulsó la creación de los primeros comités de ética asistencial en hospitales.

En el ámbito católico, la Congregación para la Doctrina de la Fe abordó la cuestión en la declaración Iura et Bona de 1980, donde se distinguía entre medios proporcionados y desproporcionados y se afirmaba la licitud de renunciar a estos últimos. Juan Pablo II reiteró la posición en la encíclica Evangelium Vitae (1995). Esta distinción entre proporcionado y desproporcionado sigue siendo el marco conceptual más utilizado en la bioética clínica para evaluar si una intervención concreta constituye o no obstinación.

Los cuatro principios de la bioética

Beauchamp y Childress formularon en 1979 los cuatro principios que estructuran la ética biomédica contemporánea. El encarnizamiento terapéutico entra en conflicto con todos ellos, aunque no siempre del mismo modo.

Vulnera el de no maleficencia porque impone al paciente procedimientos que generan dolor, ansiedad o pérdida de dignidad sin compensación clínica. Contradice el de beneficencia cuando el objetivo ya no es curar ni aliviar, sino simplemente posponer el momento de la muerte. Viola la autonomía del paciente si este ha expresado, verbalmente o por escrito, su deseo de no recibir medidas desproporcionadas. Y compromete la justicia distributiva al destinar recursos limitados (camas de UCI, equipamiento, tiempo profesional) a una intervención sin expectativa de beneficio, en detrimento de otros pacientes que sí podrían beneficiarse.

Factores que favorecen la obstinación

Varios factores confluyen en la práctica clínica para que la obstinación terapéutica se produzca. La incertidumbre pronóstica es el más frecuente: cuando no existe un diagnóstico definitivo de irreversibilidad, el médico tiende a mantener el soporte vital "un día más" ante la posibilidad, por remota que sea, de mejoría. La demanda familiar juega un papel relevante; en muchas culturas, retirar una medida de soporte se percibe como abandono del enfermo. También influye la formación del profesional: la medicina se enseña como una disciplina orientada a curar, y la aceptación de los límites terapéuticos recibe, con frecuencia, menos atención en los planes de estudio que las técnicas de intervención.

La edad del paciente y la rapidez del deterioro también pesan. Ante un paciente joven, el equipo sanitario siente mayor presión por agotar todas las opciones. Y la llamada "pendiente resbaladiza" genera un temor comprensible: si se retira un soporte, ¿dónde se pone el límite? Esta pregunta, legítima, puede paralizar la toma de decisiones y prolongar intervenciones cuya inutilidad ya resulta patente.

Diferenciación con otros conceptos del final de la vida

La distanasia es el resultado del encarnizamiento terapéutico: una muerte difícil, prolongada de forma artificial. Los dos términos se solapan, pero distanasia pone el acento en el resultado (la muerte penosa) mientras que encarnizamiento terapéutico lo pone en la conducta médica que la provoca.

La limitación del esfuerzo terapéutico (o adecuación del esfuerzo terapéutico, como prefiere llamarla buena parte de la profesión médica actual) es la decisión de no iniciar o retirar medidas que se consideran fútiles. No acelera la muerte: simplemente deja de posponerla con recursos que ya no benefician al paciente. En ningún caso equivale a eutanasia, que implica una acción deliberada y directa para causar la muerte.

Los cuidados paliativos representan el enfoque opuesto a la obstinación: en lugar de intentar curar lo incurable, se orientan a garantizar el confort, la dignidad y el acompañamiento del paciente y su familia durante la fase final de la enfermedad.

Preguntas frecuentes

¿Es lo mismo encarnizamiento terapéutico que distanasia?

Son conceptos estrechamente ligados pero con un matiz de perspectiva. Distanasia (del griego dys, "difícil", y thánatos, "muerte") describe el resultado: una muerte penosa y artificialmente prolongada. Encarnizamiento terapéutico señala la conducta médica que conduce a esa situación. En la práctica, suelen utilizarse de forma intercambiable.

¿Retirar un soporte vital es eutanasia?

No. Retirar una medida terapéutica que ya no aporta beneficio se considera limitación o adecuación del esfuerzo terapéutico. No tiene como objetivo causar la muerte, sino dejar de prolongarla de modo artificial. La eutanasia, en cambio, consiste en una acción dirigida deliberadamente a poner fin a la vida del paciente. Son actos de naturaleza ética distinta.

¿El encarnizamiento terapéutico es ilegal en España?

El Código de Deontología Médica de la Organización Médica Colegial establece que el médico debe evitar acciones terapéuticas "sin esperanza, inútiles u obstinadas". Diversas leyes autonómicas de muerte digna y la Ley Orgánica 3/2021 reguladora de la eutanasia reconocen el derecho del paciente a rechazar medidas de soporte vital. Aunque no exista un tipo penal específico denominado "encarnizamiento terapéutico", la aplicación de medidas contra la voluntad del paciente puede tener consecuencias jurídicas.

¿Quién decide si se está incurriendo en obstinación?

La valoración corresponde al equipo médico, al paciente (si está en condiciones de expresar su voluntad o la ha dejado por escrito en un documento de instrucciones previas) y, subsidiariamente, a la familia o representante legal. Cuando existe desacuerdo, los comités de ética asistencial ofrecen un espacio de deliberación para orientar la decisión.

Referencias

1. Organización Médica Colegial de España. Código de Deontología Médica, art. 28.2 y 36.
2. Gómez Sancho M. ¿Qué es el encarnizamiento terapéutico? Cir Gen. 2016;38(3):121-122.
3. Bioeticawiki. Encarnizamiento terapéutico.
4. Enciclopedia de Bioderecho y Bioética. Voces: encarnizamiento terapéutico.