Distrofia muscular distal

Qué es la distrofia muscular distal

La distrofia muscular distal, o miopatía distal, es un grupo de miopatías hereditarias primarias en las que la debilidad se instala predominantemente en los músculos distales de los miembros. La musculatura afectada varía según el subtipo: en unos casos son las manos y los antebrazos los que primero se ven implicados, en otros la pierna distal (compartimento anterior o posterior), y en otros el pie. La progresión, la edad de inicio y la biopsia dependen del gen implicado, pero el patrón topográfico distal es lo que unifica al grupo.

El adjetivo "distal" procede del latín distare, "estar apartado", y se aplica en anatomía a las regiones alejadas del tronco o del punto de inserción de un miembro. Su opuesto conceptual es "proximal", del latín proximus, "el más cercano". Que una distrofia muscular se llame distal supone una excepción a la regla habitual, porque la mayoría de las distrofias musculares hereditarias afectan primero a las cinturas o a la musculatura proximal. En las miopatías distales el patrón se invierte, y son las regiones más alejadas del centro del cuerpo las que muestran primero la pérdida de fuerza.

Un grupo heterogéneo con más de veinte formas

Bajo el término se agrupan cuadros clínicos y genéticos muy distintos entre sí. Se han descrito mutaciones patogénicas en más de treinta genes, cada uno con su fenotipo característico y su patrón de biopsia. Algunos genes son compartidos con las distrofias musculares de cinturas: la mutación del gen DYSF, que codifica la disferlina, produce en unas familias una miopatía distal de Miyoshi (pantorrilla, adulto joven), y en otras una distrofia muscular de cinturas con debilidad proximal. Es el mismo gen, la misma proteína, pero fenotipos distintos según la mutación concreta.

Otros genes se han asociado inicialmente a miopatías distales y solo después se han encontrado en cuadros de cinturas o en miopatías con cuerpos de inclusión hereditarios. El gen GNE, responsable de la miopatía de Nonaka, ilustra bien la interconexión: en Japón se identificó como miopatía distal con vacuolas ribeteadas, mientras que en familias judías iraníes se describió con el nombre de miopatía por cuerpos de inclusión hereditaria. Ambas denominaciones designan hoy la misma enfermedad y se agrupan bajo el término miopatía GNE.

Los subtipos clásicos

Miopatía distal de Welander. Autosómica dominante, de inicio en la vida adulta (habitualmente después de los 40 años), con debilidad que empieza en la musculatura extensora de las manos y avanza lentamente hacia las piernas distales. Se ha vinculado con mutaciones en el gen TIA1. La forma es especialmente frecuente en Suecia, donde la neuróloga Lisa Welander la caracterizó en 1951 en una serie de 249 pacientes.

Miopatía distal de Miyoshi. Autosómica recesiva, de inicio en la juventud o el adulto joven, con debilidad de comienzo en el compartimento posterior de la pierna: la pantorrilla se debilita y se atrofia, y el paciente tiene dificultad para andar de puntillas. La causa son mutaciones en el gen DYSF, que codifica la disferlina.

Miopatía distal de Nonaka o miopatía GNE. Autosómica recesiva, con debilidad de inicio en el compartimento anterior de la pierna (musculatura tibial), afectación característica de los cuádriceps preservados en fases iniciales y presencia de vacuolas ribeteadas en la biopsia muscular. Se debe a mutaciones en el gen GNE.

Miopatía distal de Markesbery-Griggs. Autosómica dominante, de inicio en la vida adulta media, con debilidad de la musculatura distal de la pierna y del antebrazo. Se asocia a mutaciones en el gen ZASP (también llamado LDB3), y forma parte del grupo de las miopatías miofibrilares, con acúmulos proteicos anormales en la fibra muscular.

Distrofia muscular tibial (miopatía de Udd). Autosómica dominante, especialmente frecuente en la población finlandesa. Debilidad tardía (a partir de los 35 años) limitada a la musculatura tibial anterior, que produce dificultad para elevar el pie. Se debe a mutaciones en el gen TTN, que codifica la titina, la proteína muscular más grande conocida.

Miopatía distal de Laing. Autosómica dominante y de inicio infantil, poco frecuente. Debilidad temprana en los dorsiflexores del pie y en los extensores del dedo gordo, con progresión hacia las manos. La causa son mutaciones en el gen MYH7, que codifica la cadena pesada de la miosina beta.

William Gowers y Lisa Welander: origen del concepto

La primera descripción reconocible de una miopatía distal la debemos al neurólogo británico William Richard Gowers, quien en 1902 publicó en el British Medical Journal un artículo titulado A lecture on myopathy and a distal form, donde presentaba a dos pacientes con debilidad predominante en la musculatura distal de miembros superiores e inferiores. Gowers, a quien la neurología moderna debe también la descripción del signo que lleva su nombre, ya intuía entonces que el patrón distal correspondía a una entidad diferenciada dentro de las miopatías.

La forma clásica de la enfermedad, la que después se llamaría de Welander, fue caracterizada en 1951 por la neuróloga sueca Lisa Welander, quien recogió y estudió una casuística notable de 249 pacientes procedentes de 72 familias suecas, y describió con precisión la debilidad manual e intrínseca de la mano, la evolución lenta y el patrón de herencia. Los subtipos posteriores llevan nombres de los autores que los describieron: el japonés Ikuya Nonaka, el también japonés Kunio Miyoshi, los estadounidenses William Markesbery y Robert Griggs, el finlandés Bjarne Udd, y el australiano Nigel Laing.

Diferenciación con otras distrofias musculares

Distrofia muscular de Duchenne. Distrofinopatía ligada al X con debilidad de inicio proximal en la infancia. La debilidad distal es prácticamente inexistente al comienzo del cuadro, al contrario de lo que sucede en las miopatías distales.

Distrofia muscular de cinturas. Como su nombre indica, la debilidad predomina en cinturas escapular y pélvica, no en zonas distales. La confusión aparece sobre todo con la miopatía de Miyoshi, alélica con la LGMD por déficit de disferlina: el mismo gen produce ambos fenotipos.

Distrofia miotónica. Comparte con las miopatías distales el hecho de afectar a la musculatura distal de manos y piernas en algunas fases, pero se distingue por la miotonía (retraso de la relajación muscular) y por su carácter multisistémico (cataratas, alteraciones cardíacas de conducción, endocrinopatías).

Enfermedad de Charcot-Marie-Tooth y otras neuropatías hereditarias. Producen también debilidad y atrofia de predominio distal, y clínicamente pueden simular una miopatía distal, pero el mecanismo es una lesión del nervio periférico, no del músculo.

Preguntas frecuentes

¿Por qué se llama "distal"?

Porque afecta a la musculatura distal de los miembros, es decir, a los grupos musculares más alejados del tronco: manos, antebrazos, piernas por debajo de la rodilla y pies. El adjetivo procede del latín distare, "estar apartado". El término establece un contraste directo con "proximal", del latín proximus ("el más cercano"), que se aplica a la musculatura próxima al tronco.

¿Cuántos subtipos existen?

Se han identificado mutaciones patogénicas en más de treinta genes distintos y descrito más de veinte formas clínicas. Las clásicas, con nombre propio, son las de Welander, Miyoshi, Nonaka, Markesbery-Griggs, Udd y Laing. Nuevos subtipos siguen apareciendo a medida que la secuenciación genética identifica genes hasta ahora no vinculados a este grupo.

¿Puede una miopatía distal convertirse en distrofia de cinturas o al revés?

No es que se transformen. Lo que ocurre es que algunos genes producen fenotipos distintos según la mutación concreta. El caso mejor documentado es el de la disferlina: el mismo gen DYSF, mutado de una forma, produce la miopatía distal de Miyoshi; mutado de otra, causa una distrofia de cinturas con debilidad proximal (la antigua LGMD2B). En una misma familia pueden darse los dos fenotipos.

¿Es lo mismo miopatía distal que polineuropatía distal?

No. Ambas cursan con debilidad de predominio distal, pero el problema está en órganos distintos. La miopatía es una enfermedad del músculo; la polineuropatía, del nervio periférico que lo inerva. Son enfermedades diferentes que a veces coinciden en el aspecto exterior de la debilidad.

¿Quién describió por primera vez el cuadro?

El neurólogo británico William Richard Gowers, en un artículo publicado en el British Medical Journal en 1902 con dos pacientes. La forma clásica adulta la caracterizó Lisa Welander en Suecia en 1951, con una serie de 249 pacientes procedentes de 72 familias.

Referencias

1. Orphanet. Miopatía distal.
2. MedlinePlus Genetics. GNE myopathy.
3. MedlinePlus Genetics. Laing distal myopathy.
4. Savarese M, Vihola A, Hackman P, Udd B. Distal myopathy. Handbook of Clinical Neurology, 2023.