Dismorfopsia

Qué es la dismorfopsia

A diferencia de un problema óptico (miopía, hipermetropía, astigmatismo), en la dismorfopsia la imagen que llega al ojo no está desenfocada: lo que está alterado es su geometría. El paciente ve nítido, pero lo que ve tiene una forma equivocada. Los marcos de las puertas parecen curvos, las líneas rectas del suelo se ondulan, el rostro de otra persona se distorsiona en algún punto. Cuando el fenómeno afecta a una parte del campo visual y respeta el resto, resulta especialmente característico y ayuda al diagnóstico topográfico.

El término se forma con tres elementos griegos: δυσ- (dys-, «alteración»), μορφή (morphḗ, «forma») y ὄψις (ópsis, «vista, visión»). Literalmente: alteración visual de la forma. La palabra convive con términos hermanos que describen otras distorsiones perceptivas: dismegalopsia para el tamaño, y otras voces menos frecuentes para el color, el movimiento o la posición espacial.

Por qué ocurre: el papel de la retina

La causa clásica y más frecuente de dismorfopsia está en la mácula, la región central de la retina responsable de la visión detallada. Cuando los fotorreceptores maculares se desplazan de su posición habitual (por acumulación de líquido bajo la retina, por tracción de una membrana epirretiniana o por un desprendimiento del epitelio pigmentario), el mosaico de píxeles retinianos deja de corresponder al patrón geométrico del mundo exterior. El cerebro, que asume una correspondencia fiel entre punto retiniano y punto en el espacio, interpreta esa alteración como una deformación de las líneas.

La degeneración macular asociada a la edad, sobre todo en su forma exudativa o «húmeda», es la causa más frecuente en la población adulta. En estos casos, la dismorfopsia suele ser el primer síntoma que motiva la consulta: el paciente refiere que las líneas del techo del baño, los marcos de las ventanas o las líneas de un texto empiezan a torcerse. Otras causas retinianas relevantes son la membrana epirretiniana, el edema macular, el agujero macular y la coriorretinopatía serosa central. La rejilla de Amsler, ideada por el oftalmólogo suizo Marc Amsler en 1947, es la prueba de cabecera para detectar y monitorizar este síntoma en el domicilio y en la consulta.

Otras causas: la vía visual y el cerebro

No toda dismorfopsia es de origen retiniano. Lesiones del nervio óptico, del quiasma o de la corteza occipital y temporal pueden producir distorsiones parecidas, aunque con un patrón topográfico distinto. La descarga eléctrica de una crisis epiléptica focal originada en la corteza occipital, por ejemplo, puede provocar una dismorfopsia paroxística que dura segundos o minutos. En el aura migrañosa aparecen a veces escenas visuales completas con deformación de la forma, junto con los clásicos escotomas centelleantes y las líneas en zigzag.

La dismorfopsia también forma parte del cuadro conocido como síndrome de Alicia en el país de las maravillas, descrito por el psiquiatra británico John Todd en 1955, que agrupa distorsiones paroxísticas del tamaño y la forma de los objetos y del propio esquema corporal. Es más frecuente en la infancia y suele asociarse a migraña, epilepsia focal o infecciones por virus de Epstein-Barr.

Diferenciación con entidades próximas

Dismorfopsia y dismegalopsia. Las dos son formas de metamorfopsia. La dismorfopsia distorsiona la forma; la dismegalopsia, el tamaño. Un mismo paciente puede referir ambas al mismo tiempo cuando la lesión afecta a una zona amplia de la mácula o cuando el episodio tiene un origen cortical.

Frente a un problema de refracción. En una miopía o un astigmatismo, la imagen aparece borrosa: los contornos se desenfocan, pero mantienen su geometría. En la dismorfopsia, la imagen es nítida y lo que se altera es su forma. Cuando ambos síntomas aparecen juntos, la sospecha se dirige a una afección retiniana subyacente.

Frente a las alucinaciones visuales. El objeto que ve el paciente existe: lo que está deformado es su contorno. En una alucinación se percibe algo que no está presente en el mundo exterior.

Frente a la palinopsia. En la palinopsia una imagen persiste tras la desaparición del estímulo o se repite en el campo visual. Es un fenómeno perceptivo distinto, aunque puede coincidir con dismorfopsia en cuadros neurológicos complejos.

Preguntas frecuentes

¿De dónde viene la palabra dismorfopsia?

Del griego δυσ- (dys-, alteración), μορφή (morphḗ, forma) y ὄψις (ópsis, visión). Literalmente, «visión deformada» o «alteración visual de la forma». El término se acuñó en los tratados oftalmológicos y neurológicos europeos a comienzos del siglo XX para describir la distorsión de las líneas rectas en las afecciones de la retina y de la corteza visual.

¿Es lo mismo dismorfopsia que metamorfopsia?

No exactamente. La metamorfopsia es el término amplio que engloba las distorsiones perceptivas de las características geométricas de los objetos. La dismorfopsia es una de sus dos variantes principales, la que afecta a la forma. La otra, la dismegalopsia, afecta al tamaño. En la práctica clínica coloquial, «metamorfopsia» y «distorsión de las líneas» se emplean como sinónimos.

¿Qué es la rejilla de Amsler?

Es una cuadrícula de 10 x 10 centímetros con un punto central, ideada por el oftalmólogo suizo Marc Amsler en 1947. El paciente la mira con un ojo cada vez, a distancia de lectura, y registra si las líneas se ven rectas o si aparecen onduladas, curvas o interrumpidas. Es un método sencillo y económico para detectar dismorfopsia y otras alteraciones maculares, y se emplea también para el seguimiento domiciliario en pacientes con degeneración macular asociada a la edad.

¿Cuál es la causa más frecuente en la práctica clínica?

La degeneración macular asociada a la edad, sobre todo en su variante exudativa. En pacientes mayores de cincuenta años, la aparición de dismorfopsia obliga a descartar esta enfermedad. Otras causas maculares habituales son la membrana epirretiniana, el edema macular y la coriorretinopatía serosa central. En pacientes jóvenes, sin factores de riesgo retiniano, hay que considerar el aura migrañosa y las epilepsias focales occipitales.

¿Puede aparecer solo unas horas y luego desaparecer?

Sí. Cuando el origen es paroxístico (aura migrañosa, crisis epiléptica focal), la dismorfopsia dura segundos o minutos y desaparece. Cuando el origen es una lesión retiniana estable, la distorsión suele ser persistente y progresiva, y modificarse con el ojo cerrado o alternado.

Referencias

1. Roche España. Test de la rejilla de Amsler.
2. MedlinePlus (Biblioteca Nacional de Medicina de los Estados Unidos). Degeneración macular.
3. Blom JD. Alice in Wonderland syndrome: A systematic review. Neurology: Clinical Practice, 2016.
4. National Eye Institute (NIH). Degeneración macular relacionada con la edad.