Flecainida

Qué es la flecainida

La flecainida es un derivado benzamídico con dos grupos trifluoroetoxi en su estructura, emparentado químicamente con la procainamida y con la encainida. Se comporta como un anestésico local de tipo amida, y esa raíz explica buena parte de su comportamiento: los antiarrítmicos de clase I comparten con los anestésicos locales la capacidad de bloquear canales de sodio. Dentro de esa clase I, la subdivisión en subtipos a, b y c responde a la rapidez con que el fármaco se une y se desprende del canal. La flecainida pertenece al grupo IC, el de cinética más lenta.

Ese detalle cinético no es una minucia técnica. La lentitud con que la flecainida se une y se disocia del canal de sodio hace que su efecto sobre la conducción sea más marcado cuando el corazón late deprisa, un fenómeno que los electrofisiólogos llaman dependencia de frecuencia. Presenta además un rasgo peculiar: deprime de forma acusada la conducción en el sistema His-Purkinje, la red de fibras que distribuye el impulso por los ventrículos, mientras apenas altera la duración del potencial de acción en el músculo ventricular de trabajo. Esa disociación entre lo que hace en un tejido y en otro es lo que define su perfil de clase IC.

Origen y desarrollo de la molécula

La historia de la flecainida empezó lejos de la cardiología. En 1966, los laboratorios Riker, filial de la compañía 3M en Saint Paul (Minnesota), pusieron en marcha un programa para estudiar qué ocurría al introducir átomos de flúor en distintas moléculas, con la idea inicial de obtener nuevos anestésicos locales. De ese programa salió, en 1972, el compuesto que acabaría llamándose flecainida. Durante el cribado en modelos animales apareció una propiedad que no se buscaba: una notable actividad antiarrítmica. El proyecto cambió de rumbo y la molécula se reorientó hacia el tratamiento de las arritmias.

Llegó al mercado a mediados de los años ochenta como uno de los antiarrítmicos más eficaces para suprimir los latidos ventriculares prematuros. Esa eficacia, combinada con una hipótesis razonable para la época, condujo al episodio que marcaría para siempre la reputación del fármaco.

El estudio CAST y su lección

A finales de los años ochenta se puso en marcha el Cardiac Arrhythmia Suppression Trial (CAST), un ensayo diseñado sobre una premisa que parecía sensata: los pacientes que habían sufrido un infarto de miocardio y presentaban latidos ventriculares prematuros tenían más riesgo de muerte súbita, así que suprimir esos latidos con un antiarrítmico potente debería reducir la mortalidad. Se compararon flecainida y encainida frente a placebo en pacientes tras un infarto.

El resultado fue el contrario del esperado. En abril de 1989, el comité independiente de seguridad detuvo esa parte del estudio: los pacientes tratados con fármaco activo morían más, no menos. El exceso de muertes por arritmia y paradas cardíacas fue notable (33 de 730 pacientes con fármaco activo frente a 9 de 725 con placebo), con un riesgo relativo cercano a 3,6. El informe preliminar se publicó ese mismo año en el New England Journal of Medicine. La conclusión reordenó la cardiología: suprimir una arritmia en el electrocardiograma no equivale a salvar vidas, y en un corazón con cicatriz isquémica un bloqueante de sodio puede volverse proarrítmico, es decir, generar arritmias en lugar de calmarlas.

De ahí procede la regla que sigue vigente: la flecainida se reserva para corazones sin cardiopatía isquémica ni daño estructural. En ese contexto restringido conserva un papel útil, e investigaciones posteriores han explorado su valor en arritmias hereditarias como la taquicardia ventricular polimórfica catecolaminérgica, donde parece actuar sobre un mecanismo distinto del simple bloqueo de sodio.

Preguntas frecuentes

¿Por qué la flecainida solo se usa en corazones sin daño estructural?

Por la lección del estudio CAST. En un corazón con cicatriz de infarto, el enlentecimiento de la conducción que produce la flecainida puede favorecer circuitos de reentrada y desencadenar arritmias graves. En un corazón estructuralmente sano ese riesgo es mucho menor, y ahí es donde el fármaco resulta útil y razonablemente seguro.

¿Qué significa que sea un antiarrítmico de clase IC?

La clasificación de Vaughan Williams ordena los antiarrítmicos según su principal mecanismo. La clase I agrupa a los bloqueantes de los canales de sodio, y se subdivide en a, b y c según la cinética de bloqueo. Los IC, como la flecainida, se unen y se sueltan del canal con lentitud, deprimen la conducción de forma marcada y modifican poco la duración del potencial de acción.

¿De dónde viene el nombre flecainida?

Es una denominación común internacional, el nombre oficial que reciben los principios activos con independencia de la marca comercial. El sufijo no procede del griego ni del latín clásico; funciona como marcador dentro de la nomenclatura farmacológica moderna, igual que ocurre con otros antiarrítmicos emparentados como la procainamida o la encainida.

Referencias

1. Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS). Ficha técnica de flecainida.
2. Asociación Española de Pediatría. Flecainida (Pediamécum).
3. The Cardiac Arrhythmia Suppression Trial (CAST) Investigators. Preliminary report: effect of encainide and flecainide on mortality after myocardial infarction. N Engl J Med. 1989.
4. Hudak JM, Banitt EH, Schmid JR. Discovery and development of flecainide. Am J Cardiol. 1984.