Ticagrelor

Qué es el ticagrelor

El nombre ticagrelor es una denominación farmacéutica de origen sintético, sin raíces clásicas. Su clase química, las ciclopentiltriazolopirimidinas, sí puede descomponerse: ciclopentil (anillo de cinco carbonos), triazol (heterociclo con tres átomos de nitrógeno) y pirimidina (base nitrogenada de dos nitrógenos en el anillo). Esta estructura nació de la búsqueda de análogos estables del ATP, el antagonista natural del receptor P2Y₁₂, como herramienta para estudiar su farmacología. La molécula final se alejó tanto de la estructura del ATP original que se constituyó como una clase farmacológica nueva, sin relación estructural con las tienopiridinas (clopidogrel, prasugrel, ticlopidina).

Fue aprobado por la EMA en 2010 y por la FDA en 2011. El ensayo que sustentó la aprobación, el PLATO (PLATelet inhibition and patient Outcomes), incluyó a más de 18.600 pacientes con síndrome coronario agudo y comparó ticagrelor con clopidogrel. Los resultados mostraron una reducción del 16 % en el objetivo compuesto de muerte cardiovascular, infarto de miocardio y accidente cerebrovascular, y lo que resultó más llamativo: una reducción de la mortalidad por todas las causas. Era la primera vez que un inhibidor P2Y₁₂ demostraba ese beneficio frente a clopidogrel.

Un mecanismo sin precedentes entre los inhibidores P2Y₁₂

Las tienopiridinas forman un enlace covalente con el receptor P2Y₁₂ que lo inactiva de forma permanente. El ticagrelor hace algo diferente: se une a un sitio alostérico del receptor (no al sitio de unión del ADP) y bloquea la transducción de la señal de forma no competitiva. Como no destruye el receptor ni modifica su estructura de manera irreversible, cuando la concentración del fármaco disminuye en sangre, la plaqueta recupera la capacidad de responder al ADP. La inhibición es potente pero transitoria.

Esa reversibilidad tiene una consecuencia práctica que preocupó al inicio y que hoy se entiende como una ventaja en determinados contextos: si el paciente requiere una intervención quirúrgica urgente, la función plaquetaria se recupera más rápido que con clopidogrel o prasugrel. Las guías recomiendan suspenderlo entre tres y cinco días antes de la cirugía, frente a los cinco o siete que requieren las tienopiridinas.

Otro rasgo que lo separa de las tienopiridinas es que no es un profármaco. La molécula que se ingiere es activa por sí misma, sin necesidad de oxidación hepática por el citocromo P450. Sí genera un metabolito activo (AR-C124910XX, equipotente al compuesto original), pero la actividad antiagregante no depende de esa conversión para iniciarse. Los polimorfismos del CYP2C19, que condicionan la respuesta al clopidogrel, carecen de relevancia con el ticagrelor.

Efectos no plaquetarios: disnea y adenosina

Un fenómeno propio del ticagrelor que no comparte con las tienopiridinas es la inhibición de la recaptación de adenosina a través del transportador de nucleósidos de equilibrio tipo 1 (ENT1). Al bloquear ese transportador, el ticagrelor aumenta las concentraciones locales de adenosina, una molécula con efectos vasodilatadores, cronotropos negativos y moduladores de la inflamación.

Se ha atribuido a ese mecanismo la disnea que experimentan algunos pacientes (alrededor del 14 % en los ensayos, frente al 8 % con clopidogrel). La disnea suele ser leve, transitoria y no se asocia a deterioro de la función pulmonar. También se han observado pausas ventriculares asintomáticas en la primera semana, un hallazgo coherente con el efecto cronotrópico de la adenosina. Ninguno de estos fenómenos ha demostrado impacto clínico negativo en los grandes ensayos, pero obligan a informar al paciente para evitar abandonos innecesarios.

Preguntas frecuentes

¿El ticagrelor es una tienopiridina?

No. Es una ciclopentiltriazolopirimidina, una clase química distinta. Las tienopiridinas (ticlopidina, clopidogrel, prasugrel) son profármacos que forman un enlace irreversible con el receptor P2Y₁₂. El ticagrelor actúa directamente, sin activación hepática, y su unión al receptor es reversible.

¿Por qué puede causar sensación de falta de aire?

Porque inhibe la recaptación de adenosina, lo que eleva sus niveles locales. La adenosina estimula receptores en el pulmón que pueden desencadenar una sensación de disnea sin que exista un problema respiratorio real. El efecto suele ser leve y transitorio, y no se asocia a daño pulmonar.

¿Qué fue el estudio PLATO?

Un ensayo clínico con más de 18.600 pacientes con síndrome coronario agudo, publicado en 2009. Comparó ticagrelor con clopidogrel y mostró una reducción del 16 % en el objetivo compuesto (muerte cardiovascular, infarto y accidente cerebrovascular) y, por primera vez con un inhibidor P2Y₁₂, una reducción significativa de la mortalidad por todas las causas.

¿Cuánto tarda en desaparecer su efecto?

Más rápido que el de las tienopiridinas. Como la unión es reversible, la función plaquetaria se recupera en 3-5 días tras la suspensión, frente a los 5-7 que requieren clopidogrel y prasugrel. Eso puede ser relevante si el paciente necesita una intervención quirúrgica no planificada.

Referencias

1. Vademecum.es. Ticagrelor (B01AC24). Monografía del principio activo.
2. Sociedad Española de Cardiología. Inhibición del receptor plaquetario P2Y₁₂: efectos beneficiosos y limitaciones. Revista Española de Cardiología, 2010.
3. Sociedad Española de Cardiología. Efectos cardioprotectores del ticagrelor. Revista Española de Cardiología, suplemento 2019.
4. Servicio Gallego de Salud. Evaluación farmacoterapéutica: ticagrelor. SERGAS, 2014.