Prasugrel

Qué es el prasugrel

El nombre prasugrel es una denominación farmacéutica sin etimología clásica. Como todas las tienopiridinas, su estructura contiene un anillo de tiofeno (del griego θεῖον, theîon, 'azufre') fusionado con un anillo de piridina, pero en su caso incorpora además un grupo ciclopropilo y un sustituyente fluorofenilo que lo diferencian del clopidogrel y de la ticlopidina.

Fue aprobado por la FDA en 2009 y por la Agencia Europea del Medicamento ese mismo año, tras los resultados del ensayo TRITON-TIMI 38, publicado en 2007 en el New England Journal of Medicine. En ese estudio, con más de 13.000 pacientes con síndrome coronario agudo sometidos a intervencionismo coronario percutáneo, el prasugrel redujo los eventos isquémicos en un 19 % frente al clopidogrel, con una reducción llamativa de la trombosis del stent del 52 %. El precio fue un incremento del riesgo hemorrágico en determinados subgrupos.

Una activación más directa que la del clopidogrel

El rasgo farmacológico que separa al prasugrel de su predecesor es la eficiencia con la que se convierte en metabolito activo. El clopidogrel necesita dos oxidaciones hepáticas sucesivas mediadas por el citocromo P450 (con participación destacada de la isoenzima CYP2C19) para generar su forma activa, y el 85 % de la molécula absorbida se desvía hacia rutas metabólicas inactivas antes de completar ese proceso. Es una conversión lenta y variable.

Con el prasugrel ocurre algo distinto. El primer paso de activación no depende del citocromo P450: lo realizan esterasas intestinales y plasmáticas que hidrolizan rápidamente el profármaco a un intermediario tiolactona. Solo el segundo paso, una oxidación por CYP3A4 y CYP2B6 (no por CYP2C19), genera el metabolito tiol activo. El resultado es que se produce unas diez veces más metabolito activo que con clopidogrel, el pico de inhibición plaquetaria se alcanza en aproximadamente 30 minutos y la respuesta es mucho más uniforme entre pacientes.

Esa independencia del CYP2C19 tiene una consecuencia práctica directa: los polimorfismos genéticos que reducen la eficacia del clopidogrel en un porcentaje relevante de la población (metabolizadores lentos e intermedios) apenas afectan a la activación del prasugrel. Dicho de otro modo, la farmacogenómica del CYP2C19 deja de ser un problema clínico con este fármaco.

Subgrupos de riesgo hemorrágico y restricciones de uso

El mismo ensayo TRITON-TIMI 38 identificó tres subgrupos en los que el balance entre beneficio antitrombótico y riesgo de sangrado resultó desfavorable: pacientes con antecedente de accidente cerebrovascular o accidente isquémico transitorio (en quienes el prasugrel está contraindicado), pacientes de 75 años o más y pacientes con peso inferior a 60 kg. En los dos últimos casos no existe una contraindicación absoluta, pero sí la necesidad de ajustar la pauta.

Estas restricciones reflejan una constante de la farmacología antiagregante: una inhibición plaquetaria más potente reduce los eventos isquémicos, pero amplifica el riesgo hemorrágico. El prasugrel ocupa así un espacio clínico más acotado que el clopidogrel, orientado sobre todo al síndrome coronario agudo con intervencionismo percutáneo en pacientes sin los factores de riesgo hemorrágico mencionados.

Preguntas frecuentes

¿En qué se diferencia el prasugrel del clopidogrel?

Ambos son tienopiridinas y bloquean el mismo receptor (P2Y₁₂), pero la ruta de activación del prasugrel es más eficiente: genera más metabolito activo, lo hace más rápido y no depende del CYP2C19. Eso se traduce en una inhibición plaquetaria más potente y predecible, aunque con mayor riesgo hemorrágico en ciertos subgrupos.

¿El prasugrel puede usarse en cualquier paciente?

No. Está contraindicado en personas con antecedente de ictus o accidente isquémico transitorio, y se emplea con precaución en mayores de 75 años y en personas con peso bajo. Su indicación principal se limita al síndrome coronario agudo con intervencionismo percutáneo.

¿Qué fue el estudio TRITON-TIMI 38?

Un ensayo clínico con más de 13.000 pacientes publicado en 2007 que comparó prasugrel con clopidogrel en síndrome coronario agudo. Los resultados mostraron una reducción del 19 % en eventos isquémicos y del 52 % en trombosis del stent con prasugrel, a costa de un mayor riesgo de sangrado. Esos datos condujeron a la aprobación del fármaco en 2009.

¿Es reversible el efecto del prasugrel?

No. Como todas las tienopiridinas, forma un enlace covalente con el receptor P2Y₁₂. La inhibición persiste durante toda la vida de la plaqueta, entre ocho y diez días. Si se necesita revertir el efecto antes de una cirugía, hay que esperar a que se renueve la población plaquetaria, lo que obliga a suspender el fármaco con al menos siete días de antelación.

Referencias

1. Biblioteca Nacional de Medicina de Estados Unidos. Prasugrel. MedlinePlus, información de medicamentos.
2. Sociedad Española de Cardiología. Ensayo clínico TRITON-TIMI 38: prasugrel vs clopidogrel. Cardiología hoy.
3. Sociedad Española de Cardiología. Diferencias en los mecanismos de acción de los nuevos antiagregantes. Revista Española de Cardiología, suplemento 2014.
4. Sociedad Española de Cardiología. Prasugrel, nuevo fármaco antiagregante. Cardiología hoy.