Talamotomía

Qué es la talamotomía

El nombre se compone de dos raíces griegas. Tálamo procede de thálamos, que designaba una cámara interior o una alcoba nupcial. Fue Galeno de Pérgamo, en el siglo II después de Cristo, quien tomó prestada esa palabra para nombrar una estructura que observaba en la base del cerebro, aunque el término tardó siglos en asentarse: llegó al latín a través de traducciones sucesivas al siríaco y al árabe, y durante buena parte de ese recorrido designó una cavidad hueca junto a los ventrículos cerebrales, no la masa de sustancia gris compacta que hoy identificamos con ese nombre. El segundo elemento, -tomía, viene de tomḗ, corte.

La técnica en sí es relativamente reciente. Requiere localizar el punto exacto del tálamo que se desea lesionar, algo que solo se volvió posible con la llegada de la cirugía estereotáxica a mediados del siglo XX, y generar allí una lesión controlada mediante calor, frío o energía focalizada, según la variante empleada.

Origen: una alternativa a la lobotomía

En 1935 el neurólogo portugués Egas Moniz introdujo la leucotomía prefrontal, popularizada después en Estados Unidos por Walter Freeman bajo el nombre de lobotomía. El procedimiento se extendió con rapidez, pese a sus secuelas frecuentes y a menudo devastadoras, porque no existía entonces ninguna alternativa eficaz para las enfermedades mentales graves.

Contra esa técnica reaccionaron, en 1947, los neurocirujanos Ernest Spiegel y Henry Wycis, de la Universidad de Temple, en Filadelfia. Construyeron el primer aparato estereotáxico empleado en un ser humano y, con él, practicaron la primera talamotomía de la historia: una lesión en el núcleo dorsomedial del tálamo, localizado mediante ventriculografía con contraste, en un paciente con un trastorno psiquiátrico grave. Su propósito declarado no era el temblor ni el Parkinson, sino ofrecer una vía más precisa y menos destructiva que la leucotomía para tratar la obsesión, la esquizofrenia y otros cuadros psiquiátricos. Solo años después la técnica se desplazó hacia los trastornos del movimiento, su terreno actual.

De la psicocirugía al temblor: los núcleos diana

Los neurocirujanos alemanes Rolf Hassler y Traugott Riechert describieron a mediados de la década de 1950 la lesión del núcleo ventrolateral del tálamo para aliviar el temblor y la rigidez de la enfermedad de Parkinson. El neurocirujano francés Gérard Guiot refinó después la diana hacia el núcleo ventral intermedio, o VIM, específico para el temblor y que sigue siendo hoy el objetivo habitual de la talamotomía.

No debe confundirse con la subtalamotomía, que a pesar del nombre parecido actúa sobre una diana distinta, el núcleo subtalámico, situado por debajo del tálamo y no dentro de él. Tampoco con la palidotomía, que lesiona el globo pálido, otra estructura de los ganglios basales implicada en el control del movimiento.

Cómo se genera la lesión

La técnica clásica introduce, a través de un pequeño orificio en el cráneo, una sonda que se calienta por radiofrecuencia hasta destruir el tejido diana. Es la variante más invasiva, aunque también la más antigua y la que permite registrar la actividad eléctrica del núcleo antes de lesionarlo. Desde mediados del siglo pasado existe además una alternativa sin sonda: la radiocirugía con bisturí de rayos gamma, ideada por el sueco Lars Leksell, que concentra en el punto diana la radiación de cientos de haces de cobalto emitidos desde direcciones distintas.

La incorporación más reciente no requiere ni siquiera un orificio. La talamotomía mediante ultrasonidos focalizados de alta intensidad, guiada por resonancia magnética, calienta el tejido diana a través del cráneo intacto mediante la convergencia de cientos de haces de ultrasonido. La Agencia de Alimentos y Medicamentos de Estados Unidos aprobó esta técnica en julio de 2016 para el temblor esencial resistente a fármacos, y la revisión de resultados a largo plazo la sitúa hoy como el método de elección en los casos graves que no responden al tratamiento farmacológico.

Diferencia con la estimulación cerebral profunda

Todas las variantes anteriores tienen un rasgo en común que las separa de otra opción quirúrgica frecuente para el mismo problema: son ablativas. Destruyen una porción de tejido de forma irreversible. El estimulador talámico, en cambio, no destruye nada: implanta un electrodo permanente en el VIM y modula su actividad mediante impulsos eléctricos ajustables, sin lesión definitiva. Esa diferencia, reversible frente a irreversible, es la que suele decantar la elección entre una y otra técnica, sobre todo cuando se prevé tratar los dos lados del cuerpo.

Preguntas frecuentes

¿De dónde viene la palabra talamotomía?

De dos raíces griegas: thálamos, cámara interior, y tomḗ, corte. El primer elemento llegó al vocabulario anatómico de la mano de Galeno, en el siglo II, aunque entonces designaba algo distinto de la estructura que hoy conocemos como tálamo.

¿Se empleó primero para el temblor o para trastornos psiquiátricos?

Para trastornos psiquiátricos. La primera talamotomía de la historia, en 1947, buscaba una alternativa más segura a la lobotomía para tratar enfermedades mentales graves. Su uso en el temblor y el Parkinson llegó después, ya en la década de 1950.

¿En qué se diferencia de la estimulación cerebral profunda?

La talamotomía destruye una pequeña porción de tejido de forma permanente. La estimulación cerebral profunda implanta un electrodo que modula la actividad del núcleo sin destruirlo, y cuyo efecto puede ajustarse o incluso revertirse.

¿Es reversible?

No. Cualquiera de sus variantes, ya sea por radiofrecuencia, radiocirugía o ultrasonidos focalizados, produce una lesión definitiva en el tejido diana.

¿Cuál es la técnica más reciente?

La talamotomía por ultrasonidos focalizados guiada por resonancia magnética, aprobada en Estados Unidos en 2016. Su ventaja principal es que no requiere ningún orificio en el cráneo, porque el ultrasonido atraviesa el hueso intacto hasta converger en el punto diana.

Referencias

1. García-Cabezas MA, Pérez-Santos I, Cavada C. The Epic of the Thalamus in Anatomical Language. Frontiers in Neuroanatomy, 2021.
2. Rzesnitzek L, Hariz M, Krauss JK. The Origins of Human Functional Stereotaxis: A Reappraisal. Stereotactic and Functional Neurosurgery.
3. Health Management. Aprobación por la FDA del ultrasonido focalizado para el temblor esencial. 2016.
4. Universidad de Zaragoza (Zaguán). Temblor esencial: actualización de las estrategias terapéuticas.