Síndrome de Swyer

Qué es el síndrome de Swyer

Lleva el nombre de Gerald Swyer, endocrinólogo británico del University College Hospital de Londres, que en 1955 publicó en el British Medical Journal la descripción de dos mujeres con cariotipo 46,XY, estatura alta y amenorrea primaria, bajo el título Male pseudohermaphroditism: a hitherto undescribed form (pseudohermafroditismo masculino: una forma hasta ahora no descrita). El dato resulta llamativo si se tiene en cuenta que, en 1955, la técnica para determinar el cariotipo humano con fiabilidad todavía no se había establecido; esta llegaría un año después, con los trabajos de Tjio y Levan.

El nombre pseudohermafroditismo masculino, habitual en la nomenclatura de la época, ha caído en desuso por su carácter estigmatizante y por la ambigüedad del término hermafroditismo aplicado a la especie humana. La terminología actual encuadra el cuadro dentro de los trastornos o diferencias del desarrollo sexual, una categoría más neutra que describe la discordancia entre el cariotipo y el fenotipo sin presuponer ninguna combinación de genitales.

El mecanismo: cuando falla la señal que activa el testículo

Hacia la sexta semana de gestación, la gónada primitiva es una estructura idéntica en los embriones XX y XY, capaz de convertirse en ovario o en testículo según qué genes se activen. El gen SRY, situado en el brazo corto del cromosoma Y, es la señal que normalmente pone en marcha la diferenciación testicular: activa las células de Sertoli, que a su vez producen hormona antimülleriana y provocan la regresión de las estructuras müllerianas, mientras las células de Leydig comienzan a segregar testosterona.

En el síndrome de Swyer, esa cascada no llega a completarse. En torno al 15 y el 20 por ciento de los casos se debe a una mutación del propio gen SRY; en el resto, la causa hay que buscarla en otros genes de la vía de determinación testicular, como NR5A1, MAP3K1, DHH o SOX9, cuya alteración impide igualmente que la gónada primitiva se convierta en testículo. Sin testosterona, las estructuras de Wolff no se desarrollan; sin hormona antimülleriana, el útero, las trompas y el tercio superior de la vagina sí lo hacen. El resultado es un fenotipo externo femenino con genitales internos müllerianos completos y gónadas que quedan detenidas en una fase rudimentaria, la llamada gónada en cintilla o estría.

Clasificación dentro de las disgenesias gonadales 46,XY

El síndrome de Swyer corresponde a la forma completa o pura de disgenesia gonadal 46,XY: ausencia total de tejido testicular funcional en ambas gónadas. Se distingue así de la disgenesia gonadal parcial 46,XY, en la que persiste algo de tejido testicular y el resultado son genitales ambiguos en distintos grados, y de la disgenesia gonadal mixta, que cursa con un cariotipo en mosaico (habitualmente 45,X/46,XY) y una gónada distinta a cada lado, con frecuencia un testículo rudimentario en uno y una cintilla fibrosa en el otro.

Diferenciación con otras causas de fenotipo femenino y cariotipo 46,XY

Hay otro cuadro con el que conviene no confundir el síndrome de Swyer: el síndrome de insensibilidad completa a los andrógenos, que comparte cariotipo 46,XY y fenotipo femenino, pero obedece a un mecanismo opuesto. En ese cuadro los testículos sí se forman y sí producen testosterona; lo que falla es el receptor que debería responder a ella, de modo que el cuerpo se desarrolla como femenino pese a una producción hormonal masculina normal. Como consecuencia, la vagina termina en fondo de saco ciego y el útero está ausente, al contrario que en el síndrome de Swyer, donde el útero sí está presente porque nunca llegó a producirse la hormona antimülleriana que lo habría hecho desaparecer.

Con el síndrome de Turner comparte la ausencia de función gonadal y la amenorrea primaria, pero se trata de entidades cromosómicamente distintas. El síndrome de Turner obedece a la pérdida total o parcial de un cromosoma X (cariotipo 45,X o variantes en mosaico), no a un fallo en la señal testicular sobre un cromosoma Y presente.

Epidemiología

La incidencia del síndrome de Swyer se estima cercana a 1 caso por cada 80.000 nacimientos, muy por debajo de la del síndrome de Turner. La mayoría de los casos son esporádicos, aunque existen formas familiares raras, ligadas a mutaciones heredadas en SRY o en alguno de los otros genes implicados, con patrones de herencia distintos según el gen concreto.

Preguntas frecuentes

¿Cómo pudo Swyer describir el cuadro en 1955 sin conocer todavía el cariotipo de sus pacientes?

Swyer se apoyó en la exploración clínica y en los hallazgos quirúrgicos, no en un estudio cromosómico. La confirmación de que estas pacientes tenían un cariotipo 46,XY llegó después, a medida que se fue generalizando la técnica desarrollada por Joe Hin Tjio y Albert Levan en 1956.

¿Tienen útero las mujeres con síndrome de Swyer?

Sí, casi siempre. Al no producirse hormona antimülleriana, el útero, las trompas de Falopio y la parte superior de la vagina se desarrollan con normalidad o de forma ligeramente hipoplásica.

¿Por qué suelen ser más altas de lo habitual?

Porque los estrógenos son los responsables de cerrar los cartílagos de crecimiento de los huesos largos en la pubertad, y en ausencia de gónadas funcionales ese cierre se retrasa. El efecto es justo el contrario del que se observa en el síndrome de Turner, donde la talla queda por debajo de la media.

¿Es lo mismo que un ovotestis o una gónada mixta?

No. En el síndrome de Swyer ambas gónadas son bandas fibrosas sin ningún tipo de tejido gonadal funcional, ni ovárico ni testicular. El ovotestis, en cambio, contiene tejido de ambos tipos y corresponde a una entidad distinta dentro de los trastornos del desarrollo sexual.

Referencias

1. Orphanet. Disgenesia gonadal completa 46,XY.
2. Online Mendelian Inheritance in Man (OMIM). 46,XY Sex Reversal 1 (#400044).
3. Royal College of Physicians. Gerald Isaac MacDonald Swyer. Inspiring Physicians.
4. Federación Española de Enfermedades Raras (FEDER). Disgenesia gonadal completa 46,XY.