Síndrome de Bartter

Qué es el síndrome de Bartter

El nombre procede de Frederic C. Bartter, endocrinólogo estadounidense que dirigió durante casi tres décadas la rama de endocrinología del National Heart Institute, en Bethesda. En 1962 publicó junto con Pacita Pronove, John R. Gill y Ross MacCardle, en la revista The American Journal of Medicine, el caso de dos pacientes con hipertrofia e hiperplasia del aparato yuxtaglomerular, hiperaldosteronismo y una presión arterial que se mantenía obstinadamente normal. Aquella combinación, tan contraria a lo que enseñaba la fisiología clásica del eje renina-angiotensina-aldosterona, bastó para bautizar una entidad nueva.

Con el paso de las décadas, el síndrome de Bartter dejó de ser una curiosidad clínica para convertirse en un grupo de enfermedades. Los estudios de biología molecular realizados a partir de 1996 revelaron que detrás del cuadro descrito por Bartter se escondían mutaciones en distintos genes, todos ellos implicados en el transporte de electrolitos en un mismo tramo del riñón.

Un fallo en el transporte de sodio, potasio y cloro

La porción gruesa de la rama ascendente del asa de Henle reabsorbe una fracción considerable del cloruro de sodio filtrado por el riñón. Lo hace mediante el cotransportador NKCC2, situado en la membrana apical de la célula tubular, que introduce sodio, potasio y dos iones cloro a la vez. El potasio que entra por esa vía tiene que reciclarse de vuelta a la luz tubular a través del canal ROMK, paso necesario para que el cotransportador siga funcionando. En la membrana basolateral, el cloro sale de la célula a través del canal ClC-Kb, acompañado de una proteína llamada barttina que actúa como su subunidad reguladora.

Cuando cualquiera de estas piezas falla, la célula deja de reabsorber sal. El riñón se comporta entonces como si el paciente tomara furosemida de forma crónica, un diurético que actúa precisamente sobre el NKCC2. La pérdida salina reduce el volumen circulante, y ese descenso pone en marcha el eje renina-angiotensina-aldosterona: sube la renina, sube la aldosterona, y el riñón intercambia cada vez más potasio e hidrógeno por el sodio que le queda. De ahí la hipopotasemia y la alcalosis metabólica que definen el cuadro. La presión arterial, sin embargo, no sube. La hipovolemia mantenida y unos niveles elevados de prostaglandina E2 contrarrestan el efecto vasoconstrictor de la angiotensina II, y el resultado es una tensión normal o incluso baja pese al hiperaldosteronismo.

Cinco formas según el gen implicado

La clasificación genética distingue cinco tipos. El tipo I se debe a mutaciones en el gen SLC12A1, que codifica el propio cotransportador NKCC2. El tipo II afecta al gen KCNJ1, responsable del canal ROMK. El tipo III, el más frecuente en la forma clásica de aparición tardía, se produce por mutaciones en CLCNKB, el gen del canal de cloro basolateral. El tipo IV es el único que se acompaña de sordera neurosensorial, porque el gen BSND, que codifica la barttina, también se expresa en el oído interno. El tipo V es el más reciente de describir: mutaciones que activan en exceso el receptor sensor de calcio, codificado por CASR, terminan inhibiendo de forma indirecta el canal ROMK y añaden hipocalcemia al cuadro habitual.

Antes de que existiera esta clasificación molecular, los pediatras ya distinguían dos presentaciones clínicas. Una forma antenatal o neonatal, grave, que se manifiesta desde el embarazo con un exceso de líquido amniótico. Y una forma clásica, de aparición más tardía, en la infancia, con un curso generalmente menos agresivo. Los tipos I, II y IV suelen corresponder a la forma neonatal; el tipo III, a la clásica.

Qué lo distingue de otros cuadros con alcalosis hipopotasémica

El síndrome de Gitelman comparte con el de Bartter la alcalosis metabólica hipopotasémica y el hiperaldosteronismo secundario, y durante años se consideró una variante suya. Hoy se sabe que el defecto reside en un segmento distinto de la nefrona (el túbulo contorneado distal, no el asa de Henle). El gen implicado, SLC12A3, codifica el cotransportador de sodio y cloro sensible a las tiazidas. Clínicamente, el Gitelman suele debutar más tarde, a veces en la adolescencia o en la edad adulta, con un cuadro más leve. Dos datos analíticos ayudan a separarlos: en el Gitelman aparecen hipomagnesemia e hipocalciuria, mientras que en el Bartter el magnesio suele ser normal y el calcio en orina está elevado, con riesgo de nefrocalcinosis.

También conviene descartar otras causas de alcalosis hipopotasémica antes de asumir un origen tubular hereditario. Los vómitos crónicos y el abuso encubierto de diuréticos o laxantes reproducen buena parte del perfil bioquímico del síndrome de Bartter, hasta el punto de que se ha acuñado la expresión pseudo-Bartter para ese cuadro adquirido.

Frecuencia de la enfermedad

Es una enfermedad rara. Se estima una incidencia aproximada de un caso por cada millón de habitantes en Europa, con las formas neonatales algo más numerosas que la clásica de tipo III. Se hereda con un patrón autosómico recesivo: ambos progenitores, sanos, deben ser portadores de una copia alterada del gen correspondiente para que el hijo desarrolle la enfermedad.

Preguntas frecuentes

¿De dónde viene el nombre síndrome de Bartter?

Del apellido de Frederic C. Bartter, el endocrinólogo del National Institutes of Health que describió el cuadro en 1962 junto con tres colaboradores más. No hace referencia a ningún proceso anatómico ni a una raíz griega o latina, como ocurre con otras muchas entidades de este diccionario: es, sencillamente, un homenaje a quien lo identificó primero.

¿Es lo mismo que el síndrome de Gitelman?

No. Comparten mecanismo general (una fuga de sal que activa el sistema renina-angiotensina-aldosterona) pero afectan a segmentos distintos del túbulo renal y tienen perfiles bioquímicos y genes causantes diferentes.

¿Todos los pacientes tienen los mismos síntomas?

La expresión varía mucho según el tipo genético. El tipo IV, por ejemplo, añade sordera neurosensorial por la implicación del gen de la barttina en el oído interno, mientras que el tipo V se acompaña de hipocalcemia por el papel del receptor sensor de calcio. La gravedad también difiere: las formas de inicio antenatal son considerablemente más graves que la forma clásica de aparición tardía.

¿Por qué la presión arterial no sube si hay tanta aldosterona?

Porque la hipovolemia crónica y unos niveles elevados de prostaglandina E2 contrarrestan el efecto vasoconstrictor de la angiotensina II. Fue precisamente esa paradoja fisiológica la que llamó la atención de Bartter y sus colaboradores en 1962.

¿Se hereda?

Sí, con un patrón autosómico recesivo en la inmensa mayoría de los casos descritos.

Referencias

1. MedlinePlus. Síndrome de Bartter.
2. Orphanet. Síndrome de Bartter.
3. Revista Nefrología. Síndrome de Bartter y enfermedades afines.
4. Manual MSD versión para profesionales. Síndrome de Bartter y de Gitelman.