Ritmo nodal

Qué es el ritmo nodal

El nombre procede de "nodal", relativo al nodo auriculoventricular, la estructura descrita en 1906 por Sunao Tawara y que también se conoce como nodo de Aschoff-Tawara. En cardiología moderna se prefiere hablar de "ritmo de la unión", porque el origen del impulso no siempre está en el nodo propiamente dicho: puede surgir en cualquier punto de la unión auriculoventricular, que incluye el nodo, el haz de His y el tejido auricular adyacente. Ambos términos, nodal y de la unión, se usan hoy como sinónimos en la práctica clínica.

Mecanismo

Todas las células del sistema de conducción cardíaco tienen la capacidad de despolarizarse espontáneamente, pero lo hacen a velocidades distintas. El nodo sinusal marca el ritmo en condiciones normales precisamente porque su frecuencia intrínseca es la más alta del corazón. Cuando ese liderazgo falla (por una enfermedad del nodo sinusal, un bloqueo de la conducción, ciertos fármacos o un simple aumento del tono vagal) las células de la unión, con una frecuencia de escape propia de entre 40 y 60 latidos por minuto, toman el relevo. Si, en cambio, un foco de la unión acelera su descarga por encima de su ritmo habitual sin que exista fallo del nodo sinusal, se habla de un mecanismo distinto: no de escape, sino de automatismo aumentado.

La onda P, cuando es visible, resulta característica: la activación auricular se produce de abajo hacia arriba, en sentido retrógrado, lo que la dibuja negativa en las derivaciones II, III y aVF. Según compita en velocidad con la conducción hacia los ventrículos, esa P puede preceder al complejo QRS, quedar oculta dentro de él o aparecer justo después. El complejo QRS conserva, salvo que exista además un trastorno de conducción intraventricular previo, la misma anchura estrecha que en el ritmo sinusal: el impulso sigue el sistema de His-Purkinje de la manera habitual, solo cambia el punto de partida.

Clasificación

No todos los ritmos nodales son iguales, y la distinción tiene interés conceptual más allá de la frecuencia. El ritmo de escape de la unión, pasivo, aparece porque nadie más ha tomado la iniciativa; suele rondar los 40 a 60 latidos por minuto. El ritmo acelerado de la unión, activo, supera esa cifra propia sin llegar a la franja de taquicardia, entre 70 y 130 latidos por minuto, y se ha descrito clásicamente en relación con la intoxicación digitálica, el infarto agudo de miocardio inferior o los trastornos del potasio, aunque también se observa en personas sin cardiopatía estructural. Por encima de esas frecuencias, y ya con criterios propios, se habla de taquicardia no paroxística de la unión.

Diferenciación con otros ritmos

Se distingue del ritmo sinusal por la ausencia de una onda P normal que lo preceda: en el ritmo sinusal, la P es positiva en II y siempre antecede al QRS con un intervalo constante. Frente al escape ventricular, la diferencia está en la anchura del QRS y en la frecuencia: el escape ventricular nace por debajo de la unión, produce complejos anchos y es todavía más lento, entre 20 y 40 latidos por minuto. También conviene no confundirlo con un bloqueo auriculoventricular completo con ritmo de escape nodal, en el que sí existen ondas P sinusales, pero disociadas por completo del ritmo ventricular que marca la unión.

Preguntas frecuentes

¿El ritmo nodal es lo mismo que una arritmia?

Es una alteración del ritmo cardíaco normal, sí, pero no todas las alteraciones del ritmo son sinónimo de gravedad. En su forma de escape puede ser incluso un mecanismo protector.

¿Aparece en personas sanas?

El ritmo acelerado de la unión, en concreto, se documenta con cierta frecuencia en adultos jóvenes y deportistas sin cardiopatía, sobre todo durante el sueño o el reposo, cuando el tono vagal es alto.

¿Por qué la onda P sale negativa?

Porque el impulso recorre la aurícula en dirección contraria a la habitual: nace cerca del nodo auriculoventricular y asciende hacia el nodo sinusal, en lugar de descender desde él.

¿Cuánto dura un episodio de ritmo nodal?

No hay una duración fija. Puede tratarse de un solo latido de escape entre dos latidos sinusales, o de un ritmo mantenido durante minutos, horas o, en algunos contextos, de forma prácticamente permanente.

Referencias

1. Arritmias supraventriculares ectópicas. Manual MSD, versión para profesionales. Merck Sharp & Dohme.
2. Ritmo acelerado de la unión auriculoventricular. Archivos de Cardiología de México, Elsevier.
3. Taquiarritmias. Medicina Integral, Elsevier.
4. Hafeez Y, Grossman SA. Junctional Rhythm. StatPearls. Biblioteca Nacional de Medicina de EE. UU.