Prueba de dexametasona

Qué es la prueba de supresión con dexametasona

El principio es de una lógica sencilla. El eje que regula la producción de cortisol funciona mediante retroalimentación negativa: cuando hay suficiente cortisol circulando, el propio cortisol frena la liberación hipotalámica de CRH y, con ella, la secreción hipofisaria de ACTH. La dexametasona, un corticoide sintético, imita ese efecto frenador sobre el eje sin interferir con la medición de cortisol en sangre. Administrada a una persona con el eje intacto, el resultado es una caída notable de la cortisolemia horas después. En el síndrome de Cushing, sea cual sea su origen, esa caída no llega a producirse con normalidad, porque la fuente del exceso de cortisol escapa, en mayor o menor medida, al control fisiológico habitual.

Origen histórico

La introdujo Grant W. Liddle en 1960, en un artículo que sigue citándose como referencia obligada del tema. Su diseño original administraba dexametasona por vía oral cada seis horas durante dos días, a razón de 0,5 miligramos por dosis, y valoraba la respuesta mediante la recogida de orina de 24 horas para medir los 17-hidroxicorticoides urinarios. En su serie inicial, los 54 sujetos sanos mostraron supresión completa, mientras que los 35 pacientes con síndrome de Cushing conocido mantuvieron cifras elevadas. Aquella separación tan nítida entre ambos grupos convirtió la prueba, casi de inmediato, en una herramienta de cribado estándar.

Por qué se emplea precisamente dexametasona

No cualquier corticoide serviría igual de bien. La dexametasona tiene una potencia glucocorticoide muy superior a la de la hidrocortisona, unas veinticinco veces mayor, lo que permite lograr una supresión eficaz con dosis pequeñas. Apenas posee actividad mineralocorticoide, así que no altera de forma relevante el manejo de sodio y potasio durante la prueba. Y, sobre todo, no reacciona de forma cruzada con los inmunoensayos habituales que miden cortisol, de modo que lo que se detecta en la analítica posterior es cortisol endógeno real, no un artefacto de la propia medicación administrada.

Modalidades de la prueba

Con el tiempo, el protocolo original de Liddle se ha adaptado en varias direcciones, cada una con un propósito distinto dentro del estudio del hipercortisolismo.

La versión más utilizada hoy como cribado inicial es la prueba nocturna con un miligramo: se administra dexametasona entre las once de la noche y la medianoche, y se extrae cortisol plasmático a la mañana siguiente. Una cifra muy baja excluye el síndrome de Cushing con bastante fiabilidad, salvo en formas cíclicas de la enfermedad. Existe además una variante con dosis menor, de 0,25 miligramos, pensada para aumentar la sensibilidad en casos de hipercortisolismo leve o intermitente, a costa de perder algo de especificidad.

Cuando el resultado del cribado es dudoso, se recurre a la prueba de dos días con dosis bajas, la más fiel al diseño original de Liddle: dos miligramos diarios repartidos en varias tomas, durante dos días consecutivos. Es más laboriosa, pero también más específica.

Un tercer escalón, reservado a la diferenciación causal una vez confirmado el hipercortisolismo, emplea dosis altas, en torno a ocho miligramos diarios durante dos días. Aquí el objetivo cambia por completo: no se busca confirmar el exceso de cortisol, sino distinguir entre sus posibles orígenes.

Fundamento de la interpretación diferencial

La lógica de la prueba de dosis altas descansa en un matiz biológico. Los adenomas hipofisarios productores de ACTH, causantes de la enfermedad de Cushing propiamente dicha, suelen conservar cierta sensibilidad residual a la retroalimentación negativa, aunque desplazada hacia un umbral más alto. Por eso, dosis suficientemente elevadas de dexametasona logran suprimir parcialmente la producción de cortisol en muchos de estos casos. Los tumores productores de ACTH de forma ectópica, en cambio, tienden a comportarse con una autonomía casi total frente al eje regulador: ni siquiera dosis altas consiguen frenarlos de forma apreciable.

Ese contraste no es absoluto. Hay adenomas hipofisarios que no suprimen y tumores ectópicos que sí lo hacen, lo bastante a menudo como para que la prueba de dosis altas se combine casi siempre con otras determinaciones (ACTH plasmática, pruebas de imagen, en ocasiones cateterismo de senos petrosos) antes de establecer un diagnóstico causal definitivo.

Preguntas frecuentes

¿Puede dar un resultado falsamente alterado sin que exista síndrome de Cushing?

Sí, y es una limitación conocida de la prueba. Los anticonceptivos orales con estrógenos elevan la globulina transportadora de cortisol y pueden falsear el resultado de la prueba nocturna con un miligramo. También influyen fármacos que aceleran el metabolismo hepático de la dexametasona, lo que reduce su concentración eficaz sin que el paciente tenga en realidad un exceso de cortisol.

¿Por qué Liddle eligió medir 17-hidroxicorticoides en orina y no cortisol en sangre?

Porque en 1960 los métodos para medir cortisol directamente en sangre eran menos precisos y menos accesibles que la determinación urinaria. Las técnicas actuales de cortisol sérico, más simples y con mejor rendimiento diagnóstico, han sustituido en gran medida a la determinación urinaria original en la práctica habitual.

¿Es dolorosa la prueba?

No. Consiste en tomar dexametasona por vía oral y, después, en una o varias extracciones de sangre convencionales.

¿Qué distingue a la prueba de dosis altas de la de dosis bajas más allá de la cantidad de fármaco?

El propósito. La de dosis bajas confirma o descarta la existencia de un exceso de cortisol. La de dosis altas, que solo tiene sentido una vez confirmado ese exceso, intenta averiguar de dónde procede, aprovechando que distintas causas responden de forma distinta a la misma dosis de dexametasona.

Referencias

1. Liddle GW. Tests of pituitary-adrenal suppressibility in the diagnosis of Cushing's syndrome. The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism, 1960; 20(12): 1539-1560.
2. Nieman LK, Biller BMK, Findling JW, et al. The Diagnosis of Cushing's Syndrome: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline. National Center for Biotechnology Information (NCBI/NIH).
3. Chaudhry HS, Singh G. Dexamethasone Suppression Test. StatPearls, National Center for Biotechnology Information (NCBI/NIH).
4. Biblioteca Nacional de Medicina de Estados Unidos. Hormona adrenocorticotrópica (ACTH). MedlinePlus, enciclopedia médica en español.