Miotomía cricofaríngea

El músculo cricofaríngeo y el esfínter esofágico superior

El cricofaríngeo forma, junto con el borde inferior del constrictor faríngeo inferior y las primeras fibras del esófago cervical, el esfínter esofágico superior. Se sitúa a la altura de las vértebras cervicales C5 y C6, justo por debajo del cartílago cricoides que le da nombre. En reposo permanece contraído, cerrando el paso hacia el esófago y evitando que el aire entre con cada respiración; con cada deglución se relaja durante una fracción de segundo para dejar pasar el bolo alimenticio.

Entre las fibras oblicuas de ese constrictor inferior y las transversales del propio cricofaríngeo existe una zona de menor resistencia conocida como triángulo de Killian. Es, precisamente, el punto por donde se hernia la mucosa en el divertículo de Zenker, la afección con la que esta técnica aparece más a menudo asociada en la bibliografía quirúrgica.

Cuándo se practica

La indicación más directa es la disfunción cricofaríngea, un fallo del músculo para relajarse con la deglución o para coordinarse con la contracción de la faringe. Puede ser primaria, sin causa identificable o ligada a un trastorno intrínseco del propio músculo, o secundaria a una enfermedad neurológica: un ictus, una esclerosis lateral amiotrófica, una distrofia muscular oculofaríngea, entre otras. En ambos casos, el resultado clínico es el mismo: dificultad para tragar, con riesgo de que el contenido pase a la vía respiratoria.

La segunda indicación es formar parte del tratamiento quirúrgico del divertículo de Zenker. Como el propio cricofaríngeo contribuye a la presión que empuja la mucosa a través del triángulo de Killian, seccionarlo reduce esa presión y disminuye el riesgo de que el divertículo reaparezca tras extirparlo.

De Zenker a Kaplan: una técnica con dos orígenes

El divertículo que lleva el nombre de Zenker se documentó por primera vez en 1769, cuando el cirujano inglés Abraham Ludlow describió una bolsa faríngea en la autopsia de un paciente fallecido por obstrucción para tragar. El patólogo alemán Friedrich Albert von Zenker no lo descubrió, pero en 1877 publicó la primera revisión sistemática de la literatura mundial sobre el trastorno, y su nombre acabó asociado a él.

La miotomía como tratamiento aislado tiene un origen distinto y más tardío. En 1951, el cirujano Samuel Kaplan practicó la primera sección del músculo cricofaríngeo como tratamiento independiente, en un paciente con parálisis de la deglución tras una poliomielitis bulbar; el paciente, que llevaba 18 meses alimentándose por gastrostomía, recuperó la vía oral. Poco antes, en 1950, Norman Asherson había propuesto el término acalasia cricofaríngea para el espasmo persistente del esfínter esofágico superior sin causa neurológica evidente.

Vía externa y vía endoscópica

La técnica clásica se practica por vía externa, con una incisión cervical, habitualmente izquierda, que expone el músculo desde fuera. Es la que describió Kaplan y la que durante décadas se consideró de elección.

Existe también una vía endoscópica, que aborda el músculo desde el interior de la faringe con instrumental rígido o flexible, sin incisión cutánea. Resulta especialmente útil cuando la miotomía se combina con el tratamiento de un divertículo de Zenker, ya que la pared que separa el saco diverticular del esófago está formada, en buena parte, por el propio cricofaríngeo.

Preguntas frecuentes

¿Es lo mismo que la esofagomiotomía de Heller?

No. Ambas seccionan un esfínter esofágico, pero no el mismo. La esofagomiotomía actúa sobre el esfínter esofágico inferior, en la unión con el estómago, y trata la acalasia. La miotomía cricofaríngea actúa sobre el esfínter esofágico superior, junto a la faringe, y trata su disfunción o el divertículo de Zenker. Son técnicas emparentadas por el nombre, no por el músculo.

¿De dónde viene el nombre cricofaríngeo?

De sus dos inserciones: el cartílago cricoides, con forma de anillo, en la laringe, y la faringe. El propio músculo forma parte anatómica del constrictor inferior de la faringe, aunque funcionalmente se comporta como una estructura esfinteriana independiente.

¿Por qué se cita tanto a Kaplan en 1951?

Porque su caso, publicado en Annals of Surgery, es la primera vez documentada en que la sección del cricofaríngeo se planteó como tratamiento en sí mismo, y no como un paso dentro de otra operación. Desde entonces se han publicado varios cientos de casos adicionales en la bibliografía en lengua inglesa.

Referencias

1. Nesheiwat Z, Antunes C. Zenker Diverticulum. StatPearls. National Library of Medicine, NIH.
2. Laxague F et al. Cricopharyngeal myotomy and toxin botulinum injection for the treatment of upper esophageal sphincter disorders: a narrative review. Annals of Esophagus.
3. Diverticulectomía y miotomía del cricofaríngeo para el tratamiento del divertículo de Zenker. Cirugía Española.
4. StatPearls (NCBI Bookshelf, NIH). Anatomy, Head and Neck: Pharyngeal Muscles.