Midriasis paralítica

Qué es la midriasis paralítica

La midriasis paralítica es la dilatación de la pupila que se produce cuando la vía nerviosa parasimpática que inerva el esfínter del iris deja de funcionar. Sin la señal que ordena la contracción, el músculo dilatador actúa sin oposición y la pupila permanece grande, apenas reactiva a la luz. Es una de las modalidades de midriasis, junto a la fisiológica, la farmacológica y la traumática.

La medicina grecolatina ya intuyó este vínculo entre la dilatación pupilar y la parálisis, mucho antes de conocer la anatomía del tercer par craneal. En el siglo II, el médico griego Areteo de Capadocia incluyó la midriasis en el mismo capítulo dedicado a las parálisis de los miembros, y la definió por el crecimiento notable del orificio pupilar, en un pasaje que ya distinguía con precisión ese estado del contrario, la miosis.

Mecanismo neurológico

Las fibras parasimpáticas que llegan al esfínter del iris viajan junto al nervio oculomotor (III par craneal), pero ocupan una posición particular dentro de él: recorren su periferia, mientras que las fibras motoras que mueven el ojo ocupan el centro del tronco nervioso. Esa disposición anatómica explica un fenómeno clínico bien conocido entre quienes exploran este nervio.

Una lesión isquémica, como la que provoca la diabetes sobre los vasos que nutren el nervio, tiende a afectar sobre todo a las fibras centrales y respeta con frecuencia las periféricas: de ahí que la parálisis del tercer par de origen vascular curse, en muchos casos, sin dilatación pupilar. Una lesión compresiva, en cambio, como la que ejerce un aneurisma de la arteria comunicante posterior, presiona primero desde fuera hacia dentro y castiga antes las fibras parasimpáticas periféricas. El resultado es la midriasis. Esta distinción, conocida como respeto o afectación pupilar, orienta de forma directa la sospecha diagnóstica.

Causas principales

Entre las lesiones compresivas del nervio oculomotor, el aneurisma de la arteria comunicante posterior es la causa que con más insistencia se busca descartar, dada su gravedad potencial. También pueden comprimir el nervio una hernia transtentorial, secundaria a un aumento de presión intracraneal, o una masa tumoral en su trayecto.

Entre las causas isquémicas, la diabetes y la hipertensión arterial son las más frecuentes, a través del daño que producen sobre los pequeños vasos que irrigan el nervio. En estos casos, la midriasis suele estar ausente o ser leve, y el cuadro se acompaña de dolor ocular y de alteración de los movimientos del ojo.

Diferenciación con otras formas de midriasis

Frente a la midriasis farmacológica, en la que el músculo conserva intacta su inervación y lo que falla es la respuesta al estímulo químico, en la midriasis paralítica es la propia vía nerviosa la que está dañada. La distinción también es necesaria frente a la pupila de Adie, una pupila tónica de origen benigno que, aunque dilatada y poco reactiva a la luz, responde mejor al estímulo de cerca que al luminoso, un patrón que no aparece en la parálisis del tercer par.

Preguntas frecuentes

¿Toda midriasis unilateral es paralítica?

No. Una pupila dilatada en un solo ojo puede deberse también al contacto accidental con una sustancia anticolinérgica, a un traumatismo directo o a la pupila de Adie. La midriasis paralítica se distingue porque suele acompañarse de otros signos propios del nervio oculomotor, como la caída del párpado o la limitación del movimiento ocular.

¿Por qué algunas parálisis del tercer par no dilatan la pupila?

Porque las fibras que controlan la pupila ocupan la periferia del nervio, más expuesta a la compresión que al daño isquémico. Una parálisis de origen vascular puede así respetar la pupila mientras afecta a los músculos del ojo.

¿Areteo de Capadocia describió esta relación?

Sí, en el siglo II, dentro de un tratado dedicado a las parálisis. Clasificó la midriasis junto a otros trastornos paralíticos de los miembros, una asociación que la anatomía moderna del nervio oculomotor ha terminado explicando.

Referencias

1. Cranial Nerve III Palsy (Oculomotor Palsy). StatPearls, NCBI Bookshelf
2. Anisocoria. StatPearls, NCBI Bookshelf
3. Diagnostic Considerations in an Acquired, Isolated Third Nerve Palsy. American Academy of Ophthalmology
4. Martínez-Fresneda, M.ª E. Historia de un término médico: midriasis. Revista EPOS, UNED