Midriasis

Qué es la midriasis

La midriasis es la dilatación del diámetro pupilar por encima de los márgenes que corresponden a la iluminación ambiental. Se opone a la miosis, la contracción de la pupila, y ambos procesos forman parte del mismo sistema óptico que regula la cantidad de luz que llega a la retina.

El término procede del griego μυδρίασις (mydríasis), emparentado con μύδρος (mýdros), la palabra que en los textos clásicos designaba la masa de metal candente trabajada en la fragua. Durante años se atribuyó la relación entre ambos vocablos al brillo que muestra una pupila dilatada, pero un análisis filológico más reciente sitúa el origen en otra propiedad del metal calentado: se extiende, se estira. Esa lectura encaja con la descripción que dejó el médico romano Celso en el siglo I, contemporáneo del emperador Tiberio, cuando definió el trastorno como la extensión de la pupila hasta perder nitidez visual.

La voz no entró en el Diccionario de la Real Academia Española hasta 1914, bastante después de que circulara ya en los tratados médicos grecolatinos.

Mecanismo fisiológico de la dilatación pupilar

El diámetro de la pupila depende del pulso entre dos músculos lisos del iris: el esfínter, de inervación parasimpática, que la estrecha, y el dilatador, gobernado por el simpático, que la abre. La midriasis aparece cuando predomina la acción del segundo, ya sea porque aumenta el tono simpático o porque disminuye el parasimpático. Ambas vías, siendo opuestas, pueden desembocar en el mismo resultado visible.

La vía simpática que alcanza el músculo dilatador recorre un trayecto largo, repartido en tres neuronas sucesivas. Nace en el hipotálamo, desciende por el tronco del encéfalo y la médula hasta el centro cilioespinal de Budge, situado entre la octava vértebra cervical y la segunda torácica, y desde ahí una segunda neurona asciende hasta el ganglio cervical superior, en la base del cráneo. Una tercera neurona recorre el tramo final junto a la arteria carótida interna y los nervios ciliares largos, hasta llegar al iris. Una lesión en cualquier punto de este trayecto puede alterar el tamaño pupilar, aunque el efecto más habitual de su interrupción es la miosis, no la midriasis.

A escala celular, la contracción del dilatador depende de receptores alfa-adrenérgicos, sensibles tanto a la noradrenalina liberada por las terminaciones simpáticas como a sustancias externas con afinidad por ese mismo receptor. Esta base farmacológica explica por qué determinados agentes, sin tocar el sistema nervioso, reproducen el efecto de la midriasis natural.

Clasificación de la midriasis

No toda pupila dilatada obedece a la misma causa. La midriasis fisiológica es la más frecuente: aparece como respuesta normal a la oscuridad o a estados de alerta y activación emocional, en los que el sistema simpático se activa de forma generalizada. Es simétrica, reactiva a la luz y no plantea ninguna duda diagnóstica.

La midriasis farmacológica se produce por la acción directa de sustancias sobre el iris, ya sea bloqueando el esfínter o estimulando el dilatador. Es la modalidad que se induce de forma intencionada en las exploraciones oftalmológicas.

Cuando el origen está en la vía nerviosa que gobierna el esfínter del iris, se habla de midriasis paralítica. El nervio oculomotor es el protagonista habitual de este grupo.

Existen, además, formas menos frecuentes: la midriasis traumática, provocada por el desgarro directo de las fibras del esfínter tras un golpe ocular, y la midriasis unilateral episódica benigna, un cuadro poco común y transitorio que se ha descrito asociado a episodios de migraña.

Diferenciación con la miosis y la anisocoria

La miosis es el fenómeno inverso: la contracción de la pupila por predominio del esfínter sobre el dilatador. Ocurre con la luz intensa, con la visión cercana y también como efecto de ciertos fármacos y tóxicos, entre ellos los opioides.

Conviene no confundir la midriasis con la anisocoria. La primera describe el diámetro absoluto de una pupila; la segunda, la diferencia de tamaño entre las dos. Puede haber midriasis bilateral y simétrica sin ningún grado de anisocoria, del mismo modo que existe anisocoria fisiológica, presente hasta en una quinta parte de la población, sin que ninguna de las dos pupilas esté realmente dilatada.

Preguntas frecuentes

¿De dónde procede la palabra midriasis?

Del griego μυδρίασις, emparentado con μύδρος, el término que designaba la masa de metal candente trabajada en la fragua. La palabra circuló en griego y en latín médico durante toda la Antigüedad, pero no se incorporó al Diccionario de la Real Academia Española hasta 1914.

¿Es lo mismo midriasis que anisocoria?

No. La midriasis se refiere al tamaño de una pupila; la anisocoria, a la diferencia entre las dos. Son conceptos relacionados, pero no equivalentes.

¿A partir de qué diámetro se considera midriasis?

No existe un límite universal, porque el diámetro pupilar varía con la edad y con la iluminación ambiental. En la práctica suele manejarse un umbral orientativo en torno a los 5 o 6 milímetros con luz normal, aunque el dato aislado importa menos que su evolución en el tiempo.

¿La midriasis duele?

Por sí misma, no. Puede acompañarse de molestia ante la luz, porque entra más cantidad de la habitual hasta la retina, pero el dolor, cuando aparece, procede de la causa de fondo y no de la dilatación en sí.

Referencias

1. Anisocoria. StatPearls, NCBI Bookshelf
2. Anisocoria. Manual MSD, versión para profesionales
3. Pupilas desiguales. Manual MSD, versión para público general
4. Martínez-Fresneda, M.ª E. Historia de un término médico: midriasis. Revista EPOS, UNED