Midriasis farmacológica

Qué es la midriasis farmacológica

Se llama midriasis farmacológica a la dilatación de la pupila que provoca el contacto, tópico o sistémico, con una sustancia capaz de alterar el tono de los músculos del iris. Es una de las variedades descritas dentro de la midriasis, junto a la fisiológica, la paralítica y la traumática, y se distingue de todas ellas en un rasgo concreto: el origen no está en el sistema nervioso, sino en el receptor sobre el que actúa la sustancia.

Es la forma de midriasis que se busca de manera deliberada en la consulta oftalmológica, pero también la que puede aparecer sin intención tras la exposición a determinados fármacos, parches transdérmicos o incluso plantas con actividad anticolinérgica.

Mecanismos de acción

Existen dos vías farmacológicas capaces de producir este efecto, y no son intercambiables. La primera es la anticolinérgica: la sustancia bloquea los receptores muscarínicos del esfínter del iris, de modo que este deja de responder a la acetilcolina y el dilatador, sin oposición, gana la partida. La tropicamida es el ejemplo clásico de este grupo, y su bloqueo alcanza también el músculo ciliar, por lo que suele acompañarse de parálisis transitoria del enfoque de cerca.

La segunda vía es simpaticomimética. Aquí la sustancia no bloquea nada: estimula de forma directa los receptores alfa-adrenérgicos del propio músculo dilatador, que se contrae y abre la pupila sin que el esfínter pierda su capacidad de respuesta. La fenilefrina es el representante habitual de este mecanismo. Por eso, en exploraciones que requieren una dilatación amplia, es frecuente combinar un agente de cada grupo, ya que sus efectos se suman sin sumar también sus riesgos individuales.

Contextos en los que aparece

El escenario más habitual es la exploración del fondo de ojo, donde se necesita una pupila amplia para visualizar la retina y el nervio óptico. También se emplea antes de determinadas cirugías oculares, en las que la midriasis facilita el acceso al segmento anterior o posterior del globo.

Fuera del ámbito clínico, la midriasis farmacológica puede aparecer de forma accidental: por contacto de las manos con la piel tras manipular un parche de escopolamina, por el efecto de ciertos descongestionantes nasales o antihistamínicos, o tras la exposición a plantas del género Datura, cuya actividad anticolinérgica es bien conocida desde antiguo.

Diferenciación con la midriasis paralítica

Ambas comparten el resultado visible, una pupila grande y poco reactiva, pero su origen es distinto. En la midriasis farmacológica, el músculo del iris conserva intacta su inervación; lo que falla es la respuesta a la señal química, bloqueada o forzada por la sustancia. En la midriasis paralítica, en cambio, es la propia vía nerviosa la que está dañada. Esta diferencia tiene una consecuencia farmacológica bien documentada: una pupila dilatada por vía farmacológica no responde de la misma manera a los mióticos que una pupila dilatada por lesión del nervio oculomotor, porque en el primer caso el receptor sigue ocupado por la sustancia causante.

Preguntas frecuentes

¿Es reversible la midriasis farmacológica?

Sí, de forma característica. A diferencia de la midriasis paralítica, que puede persistir mientras no se resuelva la causa neurológica, la farmacológica cede a medida que la sustancia se elimina del organismo, en un plazo que va de unas horas a algo más de un día según el agente implicado.

¿La tropicamida y la fenilefrina actúan igual?

No. La tropicamida bloquea receptores muscarínicos y añade parálisis del enfoque cercano; la fenilefrina estimula receptores adrenérgicos y apenas afecta a la acomodación. Por eso su combinación es habitual cuando se busca una midriasis más amplia y sostenida.

¿Puede una pupila dilatarse por error tras tocar un colirio o un parche?

Ocurre con cierta frecuencia. El contacto accidental de un dedo con el ojo tras manipular un parche de escopolamina, o el roce con determinadas plantas de jardín, basta para producir una midriasis unilateral llamativa que se resuelve sin más intervención que el paso del tiempo.

Referencias

1. Ficha técnica Minims Tropicamida 10 mg/ml colirio. CIMA, AEMPS
2. Ficha técnica Minims Fenilefrina hidrocloruro 100 mg/ml colirio. CIMA, AEMPS
3. Anisocoria. StatPearls, NCBI Bookshelf
4. Anisocoria. Manual MSD, versión para profesionales