Intervención de Hartmann

Qué es la intervención de Hartmann

La intervención de Hartmann designa la resección del colon rectosigmoide seguida del cierre del muñón rectal y la creación de una colostomía terminal. El colon proximal, en lugar de reconectarse con el recto, se aboca a la pared abdominal como estoma; el recto restante se sutura y permanece en su sitio, sin conexión con el tránsito digestivo. El epónimo procede de Henri Albert Hartmann (1860-1952), cirujano parisino que describió la técnica ante la Asociación Quirúrgica Francesa en su congreso de 1921.

Hartmann llevó al congreso a dos pacientes con cáncer obstructivo del colon sigmoide a quienes había tratado sin abrir el tubo digestivo en un tramo comprometido. La idea era evitar la unión (anastomosis) entre dos extremos intestinales en un terreno inflamado, infectado o mal irrigado, donde esa costura tiene alto riesgo de abrirse. Al renunciar a la reconstrucción inmediata, la operación esquivaba una de las causas más temidas de muerte tras la cirugía de aquellos años.

Los tres gestos de la operación

La operación se ordena en tres tiempos. Primero se reseca el segmento de sigma (y en ocasiones el recto alto) que contiene la lesión. Después, el recto seccionado se cierra herméticamente y se deja en la pelvis, sin abocarlo a ningún lugar. Queda el tercer gesto: llevar el colon descendente a la fosa ilíaca izquierda, donde se convierte en la boca por la que saldrán las heces.

La clave conceptual está en lo que la técnica evita. En un colon obstruido o perforado, con la pared edematosa y el contenido séptico, unir de golpe los dos cabos intestinales invita a la fuga. Hartmann prefirió no unir nada. Derivar el tránsito al exterior y posponer la reconstrucción para un momento más propicio (con la inflamación ya cedida) resultaba más seguro que forzar una costura condenada a fallar.

Del cáncer de recto a la cirugía de urgencia

En 1921, el gran problema del cáncer rectosigmoideo era la letalidad de las técnicas disponibles. La amputación abdominoperineal que Ernest Miles había difundido en 1908 resolvía el tumor, pero a un coste operatorio altísimo. La propuesta de Hartmann abría una vía menos peligrosa para los tumores altos: extirpar, cerrar y derivar, sin la disección perineal completa.

Con la llegada de las suturas mecánicas y de anastomosis más fiables, el cáncer de recto dejó de ser la indicación habitual. El procedimiento, sin embargo, encontró otro terreno. Hoy se reserva sobre todo para la urgencia: diverticulitis complicada con perforación, obstrucción del colon izquierdo, vólvulo, isquemia o traumatismo abdominal grave, escenarios en los que una anastomosis inmediata resultaría temeraria.

Una operación de Hartmann puede revertirse. La reconstrucción del tránsito, llamada cierre de Hartmann, vuelve a unir el colon con el muñón rectal en una segunda intervención. No es un gesto menor: las adherencias de la primera cirugía y la retracción del muñón complican la disección, y una proporción elevada de pacientes conserva la colostomía de manera definitiva. El estoma no siempre es transitorio.

Hartmann y operación de Miles: en qué se diferencian

Ambas terminan en una colostomía terminal, y de ahí nace la confusión. La diferencia está en el recto. En la operación de Miles (amputación abdominoperineal) se extirpan en bloque el recto, el conducto anal y el aparato esfinteriano: no queda estructura distal a la que reconectar, de modo que el estoma es permanente por definición. La intervención de Hartmann conserva el muñón rectal, lo que mantiene abierta la puerta a recuperar el tránsito natural más adelante.

Preguntas frecuentes

¿De dónde viene el nombre de la intervención?

Del cirujano francés Henri Albert Hartmann (1860-1952), figura señalada de la cirugía parisina de comienzos del siglo XX. Presentó la técnica en 1921 y la desarrolló después en su tratado Chirurgie du Rectum. El epónimo se impuso pronto y ha sobrevivido un siglo entero.

¿La colostomía de Hartmann es para siempre?

Depende. En teoría es temporal, porque el muñón rectal conservado permite reconstruir el tránsito. En la práctica, muchas personas (por edad, estado general o riesgo quirúrgico) no llegan a operarse de nuevo y la conservan de forma definitiva.

¿Qué es el cierre de Hartmann?

Es la segunda operación, la que restablece la continuidad intestinal: se localiza el muñón rectal, se libera de adherencias y se une otra vez al colon. Suele plantearse pasados unos meses, cuando la persona se ha recuperado y la inflamación abdominal ha remitido. Es una cirugía técnicamente exigente.

¿Es lo mismo que una colostomía terminal?

No exactamente. La colostomía terminal es el tipo de estoma que la intervención de Hartmann deja como resultado, pero no toda colostomía terminal procede de un Hartmann: la operación de Miles también genera una, y en ese caso es siempre permanente.

Referencias

1. Kwaan MR, et al. Open Hartmann Procedure. Medscape (eMedicine). emedicine.medscape.com/article/1535055-overview
2. Whitehead A, Cataldo PA. Hartmann's procedure, reversal and rate of stoma-free survival. PMC. pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC5958852
3. Reversal of Hartmann's procedure and ASA grade. PMC. ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC8811660
4. Goodbye Hartmann Trial: 100 years of Hartmann's procedure. ClinicalTrials.gov (NCT04829032). clinicaltrials.gov/study/NCT04829032