Iniciar tratamiento

Qué significa iniciar un tratamiento

El verbo iniciar procede del latín initiare, derivado de initium (comienzo, principio), que a su vez nace de inire, entrar o dar comienzo a algo. Aplicado a la clínica, describe el momento en que se instaura una medida terapéutica: administrar un fármaco, conectar a un paciente a un soporte vital o comenzar la diálisis. La expresión aparece continuamente en la práctica y en la historia clínica, casi siempre como el reverso de otra decisión posible, la de esperar o abstenerse.

Iniciar no equivale a hacer sin más. Toda instauración de un tratamiento presupone un juicio previo sobre su conveniencia. Ese juicio es lo que distingue el acto médico de la simple aplicación de una técnica disponible.

La decisión de instaurar: indicación y proporción

Un tratamiento se inicia cuando está indicado, es decir, cuando constituye un medio proporcionado para un fin razonable en ese paciente. La indicación reúne el conocimiento de la enfermedad, el pronóstico y los valores del enfermo. Cuando falta, instaurar la medida deja de estar justificado.

La proporción se calibra comparando lo que se espera ganar con lo que se impone al paciente. Una intervención puede ser técnicamente posible y, aun así, resultar desproporcionada para su situación. Ahí la respuesta prudente no es empezar.

No iniciar y retirar: dos caras de una misma decisión

Desde la ética asistencial, no poner en marcha un tratamiento y retirarlo una vez empezado tienen el mismo valor moral cuando la medida ha dejado de aportar beneficio. La diferencia es psicológica, no de fondo: cuesta mucho más suspender lo que ya está en marcha, sobre todo ante la familia, que abstenerse desde el principio. Por eso la decisión de iniciar merece tanta reflexión como la de continuar.

Este debate se hizo público en 1976 con el caso de Karen Ann Quinlan en Estados Unidos, cuando la retirada de un respirador en una paciente en estado vegetativo llegó a los tribunales. De aquel conflicto nacieron los primeros comités de ética hospitalaria, que hoy asesoran en decisiones de este tipo.

Entre la obstinación y el abandono

La reflexión sobre cuándo empezar se mueve entre dos extremos que la ética médica rechaza por igual. Uno es el encarnizamiento terapéutico, la aplicación de medidas desproporcionadas que solo alargan el proceso de morir. El otro es el abandono, dejar de atender a quien todavía puede beneficiarse del cuidado. Adecuar el esfuerzo terapéutico consiste precisamente en no caer en ninguno de los dos.

Renunciar a una intervención inútil no significa renunciar al paciente. Las atenciones básicas, la higiene, el alivio del dolor, la compañía, se mantienen siempre, porque nunca hay motivo para dejar de cuidar. Cuando la curación deja de ser posible, el objetivo se desplaza hacia los cuidados paliativos.

Preguntas frecuentes

¿De dónde viene el verbo iniciar?

Del latín initiare, formado sobre initium, que significa comienzo o principio. En su origen, iniciar tenía también el sentido de admitir a alguien en un rito o en un conocimiento reservado, del que deriva la palabra iniciación. En medicina conserva solo la idea de dar comienzo a algo, en este caso a una intervención terapéutica.

¿Es lo mismo no iniciar un tratamiento que retirarlo?

En su valoración ética, sí. Si una medida no aporta beneficio, tan legítimo es no empezarla como suspenderla. La carga emocional, en cambio, no es la misma: retirar suele vivirse con más dificultad que abstenerse.

¿Quién decide iniciar un tratamiento?

La decisión es compartida. El médico determina si la intervención está indicada y explica sus beneficios y sus cargas; el paciente, debidamente informado, la acepta o la rechaza mediante el consentimiento informado. Cuando el enfermo no puede expresar su voluntad, se atiende a lo que dejó dicho o a sus representantes.

¿Conviene iniciar siempre que exista un tratamiento disponible?

No. Que una intervención sea posible no implica que sea adecuada. Instaurar un tratamiento que no va a mejorar la situación del paciente, y que puede añadir sufrimiento, es una de las formas de la obstinación que la buena práctica trata de evitar.

Referencias

1. Comisión de Bioética de Castilla y León. Guía de Adecuación del Esfuerzo Terapéutico. Junta de Castilla y León. Disponible en: saludcastillayleon.es
2. Perspectiva bioética de la adecuación del esfuerzo terapéutico en pacientes adultos terminales. Revisión sistemática. Enfermería Global. Disponible en: scielo.isciii.es
3. Real Academia Española. Diccionario de la lengua española: iniciar. Disponible en: dle.rae.es
4. Un dilema ético actual: obstinación terapéutica o adecuación del esfuerzo terapéutico. Revista Cubana de Medicina Militar. Disponible en: scielo.sld.cu