Goniotomía

Qué es la goniotomía

El nombre combina dos raíces griegas: γωνία (gonía, "ángulo") y τομή (tomé, "corte, incisión"). Literalmente significa "incisión del ángulo" y describe con precisión lo que sucede durante la operación: el cirujano accede a la cámara anterior del ojo a través de una pequeña incisión corneal periférica e introduce un instrumento cortante (goniotomo) para abrir la malla trabecular.

Fue el oftalmólogo estadounidense Otto Barkan quien, en 1938, describió la técnica y la sistematizó para el tratamiento del glaucoma congénito primario. La operación recibe también el nombre de "operación de Barkan" en su honor. Su hipótesis de partida era que el ángulo camerular de estos pacientes estaba cubierto por una membrana de tejido embrionario que impedía la salida normal del humor acuoso hacia el canal de Schlemm.

Fundamento y mecanismo de acción

En el glaucoma congénito, los estudios anatomopatológicos han demostrado que la malla trabecular tiene un aspecto comprimido, similar al del ojo fetal de siete u ocho meses de gestación. Las láminas trabeculares, apretadas entre sí, ofrecen una resistencia elevada al paso del humor acuoso. La estructura que tapiza la superficie de ese trabéculo inmaduro recibió el nombre de membrana de Barkan, aunque investigaciones posteriores la interpretaron como un simple engrosamiento de las propias láminas y no como una membrana independiente.

Al seccionar esa zona con el goniotomo, las láminas se separan y el humor acuoso puede acceder al canal de Schlemm. La presión intraocular desciende y, si la cirugía se realiza de forma precoz, se puede evitar el daño progresivo del nervio óptico.

Condiciones para su realización

Un requisito técnico ineludible es que la córnea del paciente sea suficientemente transparente. Dado que el cirujano trabaja bajo visión gonioscópica directa (habitualmente con una lente de Swan-Jacobs), la opacidad corneal impide identificar las estructuras del ángulo y obliga a optar por otra técnica, como la trabeculectomía o la trabeculoplastia. La intervención se practica siempre bajo anestesia general, ya que los pacientes suelen ser lactantes o niños menores de tres años.

Las tasas de éxito publicadas oscilan entre el 75 % y el 90 %, con mejores resultados cuando los signos del glaucoma aparecen entre los tres y los doce meses de vida. Si una primera goniotomía no controla la presión, puede repetirse sobre otro sector del ángulo. Cuando las sucesivas intervenciones resultan insuficientes, se recurre a procedimientos filtrantes o a dispositivos de drenaje.

Diferencia con la trabeculotomía

Ambas cirugías actúan sobre la malla trabecular del glaucoma congénito, pero el abordaje es distinto. En la goniotomía el acceso es interno (a través de la cámara anterior, con visualización gonioscópica), mientras que la trabeculotomía aborda el canal de Schlemm desde fuera, mediante una incisión conjuntival y escleral. La elección depende, sobre todo, del estado de la córnea: si está clara, la goniotomía suele preferirse por preservar la conjuntiva para posibles cirugías futuras.

Preguntas frecuentes

¿Qué significa exactamente "goniotomía"?

Incisión del ángulo, del griego γωνία (gonía) y τομή (tomé). El ángulo al que se refiere es el iridocorneal, donde la córnea se une con el iris.

¿Pueden operarse adultos con esta técnica?

Se ha explorado su uso en algunos tipos de glaucoma del adulto (uveítico, de ángulo abierto reciente), pero la indicación clásica y más consolidada sigue siendo el glaucoma congénito pediátrico. Los resultados en adultos son menos consistentes y no se consideran todavía de primera línea.

¿Por qué se habla de "membrana de Barkan" si no es propiamente una membrana?

Otto Barkan observó en la gonioscopia una superficie lisa que cubría el trabéculo de los niños con glaucoma congénito y la describió como una membrana. Estudios histológicos posteriores revelaron que se trataba más bien de un trabéculo compactado, con láminas sin separar. El nombre, sin embargo, perduró.

Referencias

1. Moral Cazalla R, et al. Manejo clínico y quirúrgico del glaucoma congénito primario. Studium Ophthalmologicum. 2012;30(2). Disponible en: oftalmo.com
2. Kudsieh B, et al. Gonioscopía en el glaucoma congénito. Annals d'Oftalmologia. 2015;23(4):21-26.
3. Soto Torres KY, et al. Tratamiento quirúrgico del glaucoma pediátrico. Rev Cubana Oftalmol. 2019;32(3). Disponible en: scielo.sld.cu
4. Guía de Práctica Clínica: Diagnóstico y Tratamiento del Glaucoma Congénito. IMSS-413-10. México: Instituto Mexicano del Seguro Social, 2010.