Fístula perianal

Qué es una fístula perianal

El vocablo «fístula» mantiene aquí su sentido clásico: un tubo anómalo entre dos superficies epiteliales que no deberían comunicarse. La peculiaridad de la fístula perianal reside en su relación íntima con el aparato esfinteriano del ano, un complejo muscular del que depende la continencia fecal. Cualquier abordaje de la fístula debe resolver la infección sin lesionar el esfínter anal más de lo necesario, y en ese equilibrio radica gran parte de la dificultad de esta enfermedad.

La incidencia se estima en torno a 1 de cada 10 000 habitantes por año, con un claro predominio masculino (proporción aproximada de 3 a 1 frente a mujeres). La edad de presentación más habitual se sitúa entre los 30 y los 50 años.

Origen criptoglandular

En la línea dentada del canal anal se abren unas pequeñas depresiones, las criptas anales, en cuyo fondo desembocan las glándulas anales. El cuerpo de estas glándulas se extiende hacia el espacio interesfintérico, situado entre el esfínter interno y el externo. Según la teoría criptoglandular, formulada por Eisenhammer y desarrollada por Parks en la década de 1960, la obstrucción de una cripta favorece la infección de la glándula, que se propaga al espacio interesfintérico y genera un absceso. Cuando ese absceso drena de forma espontánea o es incidido quirúrgicamente, el trayecto resultante puede epitelizarse y perpetuarse como fístula.

Esta secuencia absceso-fístula explica más del 90 % de los casos. El porcentaje restante corresponde a causas secundarias: la enfermedad de Crohn (que puede producir fístulas perianales complejas y recidivantes), la tuberculosis, la radioterapia pélvica, los cuerpos extraños y, raramente, las neoplasias del canal anal.

Clasificación de Parks

En 1976, Parks, Gordon y Hardcastle publicaron una clasificación anatómica que utiliza el esfínter externo como referencia central y que sigue siendo la más citada en la literatura quirúrgica. Distingue cinco tipos de trayecto fistuloso:

La fístula interesfintérica discurre por el espacio entre ambos esfínteres sin atravesar el externo; es la variante más frecuente. La transesfintérica cruza el esfínter externo a distintas alturas, lo que condiciona cuánta masa muscular queda comprometida. La supraesfintérica asciende por el espacio interesfintérico, sobrepasa el borde superior del esfínter externo y desciende luego a través de la fosa isquioanal. La extraesfintérica atraviesa el suelo pélvico sin tener relación con las criptas anales, y su origen suele ser una enfermedad pélvica o rectal primaria, no una infección criptoglandular. Existe además la fístula superficial, que pasa por debajo de ambos esfínteres y no implica riesgo para la continencia.

Clasificación simplificada: simple frente a compleja

Tanto la American Gastroenterological Association como la European Crohn's and Colitis Organisation recomiendan clasificar las fístulas perianales en simples y complejas, una división que resulta más operativa en la toma de decisiones. Son simples las que tienen un trayecto único, bajo (afecta al tercio inferior del esfínter externo) y sin cavidades asociadas. Complejas son las que presentan trayectos múltiples, orificio interno alto, asociación con abscesos o con enfermedad inflamatoria intestinal.

Preguntas frecuentes

¿Cuál es la diferencia entre absceso perianal y fístula perianal?

El absceso es la fase aguda: una colección de pus en los tejidos perianales. La fístula es la fase crónica: el trayecto que queda cuando el absceso se abre o es drenado y no cierra. Dicho de otro modo, el absceso es el episodio y la fístula es la secuela.

¿Es lo mismo una fístula perianal que una fístula rectal?

No exactamente. La fístula rectal se origina en el recto, y su trayecto y sus causas pueden ser diferentes (dehiscencia de anastomosis colorrectal, neoplasia rectal, radioterapia). La fístula perianal tiene su orificio interno en el canal anal, por debajo de la línea dentada en la mayoría de los casos, y su mecanismo típico es la infección criptoglandular.

¿Por qué la fístula perianal es más frecuente en varones?

Se ha propuesto que los varones poseen un mayor número de glándulas anales y que estas penetran con más profundidad en el espacio interesfintérico, lo que facilitaría la infección criptoglandular. Los datos epidemiológicos son consistentes, pero el mecanismo preciso no está completamente aclarado.

¿Qué es una fistulotomía?

La fistulotomía consiste en abrir longitudinalmente todo el trayecto fistuloso, dejando que cicatrice por segunda intención desde el fondo. Es el procedimiento con mayor tasa de curación, pero solo puede aplicarse cuando el trayecto compromete poca masa esfinteriana.

Referencias

1. MedlinePlus en español. Fístulas. Disponible en: https://medlineplus.gov/spanish/fistulas.html
2. Parks AG, Gordon PH, Hardcastle JD. A classification of fistula-in-ano. Br J Surg. 1976;63(1):1-12.
3. Manual MSD (versión para profesionales). Fístula anorrectal. Disponible en: https://www.msdmanuals.com
4. NIDDK (NIH). Anatomical Problems of the Lower GI Tract. Disponible en: https://www.niddk.nih.gov