Fístula cavernosa carotídea

Qué es una fístula cavernosa-carotídea

Para entender esta lesión hay que recordar una particularidad anatómica poco habitual: el seno cavernoso es el único lugar del organismo donde una arteria de gran calibre, la carótida interna, atraviesa por completo el interior de una estructura venosa. En ese trayecto intracavernoso, la arteria discurre rodeada de sangre venosa y en vecindad inmediata con los nervios craneales III (oculomotor), IV (troclear), V1 y V2 (ramas oftálmica y maxilar del trigémino) y VI (abducens). Cualquier solución de continuidad en la pared arterial, o la dilatación progresiva de pequeñas ramas meníngeas, puede establecer un cortocircuito directo entre la sangre arterial y el seno venoso.

En torno al 75 % de los casos la causa es traumática (traumatismo craneoencefálico cerrado, heridas penetrantes, fracturas de la base del cráneo). El resto se consideran espontáneos y aparecen con mayor frecuencia en mujeres de más de 50 años con antecedentes de hipertensión arterial.

Clasificación de Barrow

En 1985, Daniel L. Barrow propuso una clasificación basada en la anatomía radiológica que sigue siendo la referencia internacional. Distingue cuatro tipos:

El tipo A corresponde a una comunicación directa entre la arteria carótida interna y el seno cavernoso. Son fístulas de alto flujo, casi siempre traumáticas, y representan la forma más frecuente (más del 80 % de las series publicadas). El desgarro de la pared muscular de la carótida intracavernosa crea un orificio de entrada amplio por el que la sangre arterial inunda el seno a una presión que este no está diseñado para soportar.

Los tipos B, C y D son fístulas indirectas, denominadas también fístulas durales del seno cavernoso. En el tipo B el aporte arterial procede de ramas meníngeas de la carótida interna; en el tipo C, de ramas meníngeas de la carótida externa; y el tipo D combina aferencias de ambas. Todas ellas son de bajo flujo, de instauración gradual y, con frecuencia, de origen espontáneo.

Consecuencias hemodinámicas

La llegada de sangre arterial al seno cavernoso invierte la dirección habitual del drenaje venoso. Las venas oftálmicas superiores, que normalmente vacían la sangre de la órbita hacia el seno, pasan a recibir flujo retrógrado a presión elevada. Eso congestiona la órbita y produce la tríada clásica: exoftalmos (protrusión del globo ocular), quemosis (edema de la conjuntiva) y un soplo audible sincrónico con el pulso, que el propio paciente puede percibir como un zumbido rítmico.

La compresión de los nervios craneales dentro del seno explica la aparición de visión doble: el nervio abducens (VI par), al ser el más vulnerable por su posición libre dentro de la cavidad venosa, se afecta con mayor frecuencia. En las formas de alto flujo, el robo de sangre arterial puede reducir la perfusión cerebral ipsilateral lo suficiente como para provocar infartos venosos o hemorragias intracraneales, complicaciones que convierten la fístula en una urgencia neurovascular.

Preguntas frecuentes

¿Es lo mismo una fístula cavernosa-carotídea que una fístula arteriovenosa cerebral?

No son sinónimos. La fístula cavernosa-carotídea es un tipo concreto de fístula arteriovenosa intracraneal cuya peculiaridad reside en afectar específicamente al seno cavernoso. Existen otras fístulas arteriovenosas durales en localizaciones distintas (seno transverso, seno sigmoideo) que comparten el mecanismo general pero difieren en sus repercusiones clínicas.

¿Quién propuso la clasificación que se utiliza hoy?

Daniel L. Barrow, neurocirujano de la Universidad de Emory (Atlanta), la publicó en 1985 y sigue vigente sin modificaciones sustanciales. La clasificación se basa en la arteriografía cerebral, que es además la prueba de referencia para confirmar la presencia y el tipo de fístula.

¿Pueden cerrarse de forma espontánea?

Las fístulas indirectas de bajo flujo (tipos B, C y D de Barrow) se resuelven sin intervención en un porcentaje pequeño de pacientes, sobre todo cuando el flujo es mínimo y el organismo logra trombosarlas. Las de tipo A, de alto flujo, no se cierran solas y requieren intervención, habitualmente por vía endovascular.

¿Es frecuente tras un traumatismo craneal?

Su incidencia tras un traumatismo craneoencefálico se estima en el 0,2-0,3 %. Aunque la cifra parece baja, la gravedad potencial de las complicaciones (pérdida de visión, hemorragia intracraneal) hace que deba descartarse siempre que un paciente politraumatizado presente signos de congestión orbitaria.

Referencias

1. Medicina Intensiva. Fístula carótido-cavernosa tras traumatismo craneoencefálico. Disponible en: medintensiva.org
2. Acta Médica Peruana. Fístula carótido-cavernosa unilateral con síntomas neuro-oftalmológicos bilaterales. Disponible en: scielo.org.pe
3. Acta Médica Costarricense. Fístulas carótido-cavernosas. Disponible en: scielo.sa.cr
4. Kenhub. Seno cavernoso: anatomía, contenido y relaciones. Disponible en: kenhub.com