Excavación glaucomatosa

Mecanismo de formación

El disco óptico está formado por el conjunto de fibras nerviosas retinianas que convergen para salir del globo ocular a través de la lámina cribosa. En condiciones normales, esas fibras rodean una pequeña concavidad central (la excavación fisiológica) y constituyen el anillo neurorretiniano, de coloración rosada o anaranjada.

Cuando la presión intraocular se eleva, o cuando el flujo sanguíneo local resulta insuficiente, los axones que atraviesan la lámina cribosa sufren un daño mecánico e isquémico combinado. Las fibras van desapareciendo y, con ellas, el tejido del anillo neurorretiniano. La copa se ensancha a medida que el espacio que antes ocupaban las fibras queda vacío. En estadios avanzados, la excavación puede abarcar casi la totalidad del disco.

Dos grandes hipótesis intentan explicar ese daño. La hipótesis mecánica atribuye la destrucción axonal a la compresión directa de las fibras contra la lámina cribosa, que se deforma hacia atrás bajo el efecto de la presión. La hipótesis vascular propone que la isquemia de los capilares que nutren la cabeza del nervio óptico es el factor primario. Probablemente ambos mecanismos coexisten en proporciones variables según cada paciente.

Patrones de excavación

La pérdida de fibras no es homogénea. En muchos casos comienza en los polos superior e inferior de la papila, que son las zonas donde la lámina cribosa tiene poros más grandes y tejido de soporte más fino. Esa distribución produce una excavación de predominio vertical, con adelgazamiento precoz del anillo neurorretiniano en las posiciones de las seis y las doce del reloj. Otros pacientes presentan muescas focales (notching) en el borde del disco, que corresponden a haces de fibras perdidos de forma localizada.

Un rasgo que ayuda a distinguir la excavación glaucomatosa de otras causas de aumento de la copa (neuropatías compresivas, isquémicas o hereditarias) es que el tejido residual del anillo neurorretiniano conserva en general su coloración rosada hasta fases avanzadas. En las neuropatías no glaucomatosas, en cambio, el anillo suele palidecer de forma temprana, lo que refleja un mecanismo de daño diferente.

Cuantificación del daño

El cociente excavación/papila (E/P) es el indicador clásico. Un valor superior a 0,6 o una asimetría entre ambos ojos mayor de 0,2 se consideran sospechosos. No obstante, la cifra aislada tiene limitaciones, porque personas con papilas grandes pueden alcanzar cocientes altos sin patología. Lo que marca la diferencia es la progresión: un cociente que pasa de 0,4 a 0,6 en dos años señala pérdida activa de fibras. Las fotografías seriadas del disco óptico y la tomografía de coherencia óptica (OCT) permiten documentar esa evolución con mayor precisión que la exploración subjetiva.

Preguntas frecuentes

¿Se puede revertir la excavación glaucomatosa?

No. Las fibras nerviosas retinianas que se han destruido no se regeneran, y el ensanchamiento de la copa es permanente. Los tratamientos actuales se dirigen a frenar la progresión reduciendo la presión intraocular, pero no restauran el tejido ya perdido.

¿Toda excavación grande es glaucomatosa?

No. Copas grandes y estables, sin adelgazamiento progresivo del anillo neurorretiniano ni alteración del campo visual, corresponden a una variante fisiológica. La distinción requiere seguimiento a lo largo del tiempo.

¿Cómo distingue el oftalmólogo la excavación glaucomatosa de otras neuropatías?

La combinación de varios datos ayuda: en el glaucoma, el anillo neurorretiniano pierde grosor pero conserva color rosado, el defecto campimétrico típico es arciforme, y la presión intraocular está elevada en la mayoría (no en todos) los casos. Cuando la palidez del anillo precede al aumento de la copa, o el defecto visual es central desde el inicio, se sospecha una neuropatía de otro origen.

Referencias

1. Instituto Nacional del Ojo (NEI). Glaucoma. National Institutes of Health.
2. MedlinePlus en español. Glaucoma. National Library of Medicine.
3. Glaucoma Research Foundation. Excavación del nervio óptico.
4. O'Neill, E. C. et al. Neuro-ophthalmological optic nerve cupping: an overview. Eye and Brain, 2021; 13: 315-326.