Esplenectomía pretrasplante

Qué es la esplenectomía pretrasplante

El término une el nombre del procedimiento quirúrgico (esplenectomía, del griego σπλήν, splḗn, "bazo", y ἐκτομή, ektomḗ, "extirpación") con el prefijo temporal "pre-" y la voz "trasplante", indicando que la extirpación se realiza antes de implantar el órgano donado. La lógica que la sustentaba era directa: si el bazo aloja una proporción considerable de linfocitos B productores de anticuerpos, su eliminación debería atenuar la respuesta humoral contra los antígenos del donante y, por tanto, reducir el rechazo del injerto.

Thomas Starzl y el contexto de 1963

Thomas Earl Starzl (Le Mars, Iowa, 1926; Pittsburgh, 2017) fue el cirujano que sistematizó el procedimiento. En 1963, mientras dirigía el programa de trasplante renal del Veterans Administration Hospital de Denver, incluyó la esplenectomía en el protocolo de preparación del receptor junto con azatioprina y prednisona. Los primeros datos de supervivencia parecieron prometedores, y varios centros adoptaron la práctica durante los años siguientes.

Los resultados a largo plazo contaron otra historia. La mejoría observada en la supervivencia precoz del injerto se diluía con el tiempo, y los pacientes esplenectomizados presentaban una tasa de infecciones graves superior a la de los no esplenectomizados. El bazo no solo producía anticuerpos contra el injerto: también generaba opsoninas contra bacterias capsuladas, y su ausencia dejaba al receptor, ya inmunodeprimido por la medicación antirrechazo, con una vulnerabilidad añadida.

Declive con la era de la ciclosporina

La introducción de la ciclosporina A en el trasplante renal, impulsada por Roy Calne en Cambridge y por el propio Starzl a finales de la década de 1970, cambió las reglas de la inmunosupresión. Con fármacos capaces de bloquear selectivamente la activación linfocitaria, la esplenectomía como maniobra inmunomoduladora perdió justificación. La incorporación posterior del tacrolimus (FK-506), que Starzl introdujo en 1989 para el trasplante hepático y que pronto se extendió al renal, confirmó que el control farmacológico del rechazo hacía innecesaria la ablación quirúrgica del bazo.

No desapareció del todo. Algunos protocolos la contemplaron para receptores con hiperesplenia y leucopenia grave, donde la esplenectomía perseguía un objetivo hematológico (normalizar los recuentos celulares antes de iniciar la inmunosupresión) más que inmunológico. También se propuso en trasplantes ABO incompatibles de donante vivo, como parte de un esquema de desensibilización. Aun así, la mayoría de los grupos de trasplante actuales consideran que no hay indicación de rutina para la esplenectomía pretrasplante.

Preguntas frecuentes

¿Se practica hoy la esplenectomía pretrasplante?

No como procedimiento de rutina. Los inmunosupresores modernos (ciclosporina, tacrolimus, micofenolato) ofrecen un control del rechazo muy superior al que se conseguía en la década de 1960, sin necesidad de retirar el bazo. En situaciones muy concretas (hiperesplenia con citopenias graves, trasplantes ABO incompatibles), algunos centros la consideran todavía caso por caso.

¿Por qué fracasó la idea original?

Porque la ventaja inmunitaria de retirar una fuente de linfocitos B se veía anulada por la pérdida de la protección frente a infecciones. El paciente trasplantado ya recibe fármacos que deprimen su sistema inmunitario; eliminar además el bazo agravaba la inmunodepresión hasta un punto en el que las infecciones causaban más muertes que las que el rechazo habría provocado.

¿Quién fue Thomas Starzl?

Cirujano estadounidense considerado el padre del trasplante hepático moderno. Realizó el primer trasplante de hígado en humanos en 1963 y desarrolló protocolos de inmunosupresión (azatioprina, ciclosporina, tacrolimus) que transformaron la medicina de trasplantes. La esplenectomía pretrasplante fue solo uno de sus múltiples ensayos en la búsqueda de estrategias para controlar el rechazo.

Referencias

1. Biblioteca Nacional de Medicina de EE. UU. Extirpación del bazo. MedlinePlus, enciclopedia médica en español.
2. García-Valdecasas JC. Thomas E. Starzl (Le Mars, Iowa, 1926-2017). Revista Española de Enfermedades Digestivas, 2017.
3. Organización Nacional de Trasplantes. Historia de los trasplantes. trasplantes.net.
4. Alberú J, Varela-Fascinetto G. Historia del trasplante renal en el INCMNSZ. Revista Médica del Hospital General de México, 2005.