Enfermedad de Von Willebrand

Qué es la enfermedad de Von Willebrand

Se trata de una coagulopatía de base genética en la que el organismo produce una cantidad insuficiente de factor Von Willebrand (FvW) o fabrica una variante que no cumple correctamente sus funciones. Como resultado, la hemostasia primaria se ve comprometida y aparece una tendencia al sangrado que varía desde formas muy leves, apenas perceptibles, hasta cuadros graves con hemorragias mucosas recurrentes.

El nombre procede del médico finlandés Erik Adolf von Willebrand (1870-1949), que trabajaba en el Deaconess Hospital de Helsinki. En 1924 recibió en consulta a Hjördis, una niña de cinco años procedente de Föglö, en el archipiélago de las islas Åland, que presentaba sangrados frecuentes e intensos. Von Willebrand rastreó el árbol genealógico de la familia y llegó a estudiar a 66 de sus miembros. Tres de los once hermanos de Hjördis habían muerto desangrados. El resultado de esa investigación se publicó en 1926 en la revista sueca Finska Läkaresällskapets Handlingar bajo el título Hereditär pseudohemofili (pseudohemofilia hereditaria), y fue el primer texto que separó este trastorno de la hemofilia clásica. Von Willebrand observó que, al contrario de lo que ocurría en la hemofilia, la herencia no estaba ligada al cromosoma X y las mujeres se veían afectadas con la misma frecuencia que los varones.

La propia Hjördis falleció a los 14 años durante su cuarta menstruación. Pasarían más de cuatro décadas hasta que, en 1971, Zimmerman, Ratnoff y Powell lograron diferenciar inmunológicamente la proteína responsable del factor VIII, lo que permitió identificarla como una entidad molecular independiente.

Función del factor Von Willebrand y consecuencias de su déficit

El FvW circula en el plasma como una glucoproteína multimérica de alto peso molecular, sintetizada por las células endoteliales y por los megacariocitos de la médula ósea. Cumple dos funciones en la hemostasia que, cuando fallan, explican las manifestaciones del trastorno. Por un lado, actúa como puente entre el colágeno subendotelial expuesto tras una lesión vascular y el receptor GPIb de la superficie plaquetaria, de modo que las plaquetas se adhieren al sitio dañado; esa adhesión es especialmente relevante en territorios donde la sangre circula a velocidad alta, como las arteriolas. Por otro, el FvW se une al factor VIII y lo protege de la degradación enzimática en el plasma, prolongando su vida media.

Cuando el FvW escasea o no funciona bien, las plaquetas no se fijan con eficacia al vaso lesionado y el factor VIII puede descender secundariamente. El resultado neto es un fallo en el primer escalón de la hemostasia.

Tipos de la enfermedad

La clasificación vigente distingue tres tipos principales, cada uno con implicaciones genéticas y de gravedad diferentes.

Tipo 1. Déficit cuantitativo parcial del FvW. Es la forma más habitual, responsable de alrededor del 70-80 % de los casos diagnosticados. Se hereda con patrón autosómico dominante. Los niveles de FvW y de factor VIII se reducen de forma proporcional, y la tendencia hemorrágica suele ser leve.

Tipo 2. Aquí el problema no es tanto la cantidad como la calidad del FvW. Se subdivide en cuatro variantes (2A, 2B, 2M y 2N), definidas por el tipo concreto de alteración funcional: pérdida de los multímeros de alto peso molecular, ganancia de afinidad plaquetaria que consume plaquetas y multímeros grandes, disminución de la capacidad de unión a plaquetas sin pérdida multimérica, o defecto en la unión al factor VIII, respectivamente. Esta última variante, la 2N, puede confundirse con la hemofilia A porque el factor VIII desciende de forma notable mientras que los niveles de antígeno del FvW se mantienen casi normales.

Tipo 3. Ausencia prácticamente completa del FvW. Es la forma más grave y la menos frecuente, con herencia autosómica recesiva. Los pacientes presentan hemorragias mucosas y, en ocasiones, articulares o musculares.

Frecuencia y distribución

Los estudios de cribado poblacional detectan alguna alteración del FvW en aproximadamente el 1 % de la población, cifra que incluye un gran número de personas con formas leves que nunca llegan a ser identificadas. Si se cuentan solo los pacientes que consultan por sangrado, la prevalencia se sitúa en torno a 1 de cada 1 000 a 1 de cada 10 000 personas, según la definición que se emplee. La enfermedad afecta por igual a ambos sexos, pero en las mujeres se identifica con mayor frecuencia porque la menstruación abundante constituye un motivo de consulta que conduce al estudio hematológico. El grupo sanguíneo influye en los niveles plasmáticos de FvW: las personas del grupo O tienen concentraciones basales más bajas, lo que a veces complica la interpretación de las pruebas.

Diferenciación con la hemofilia

Ambos trastornos producen sangrado y comparten la implicación del factor VIII, pero ahí terminan los parecidos. La hemofilia A y la hemofilia B se heredan ligadas al cromosoma X y afectan de forma casi exclusiva a varones; la enfermedad de Von Willebrand se transmite por vía autosómica y se presenta en ambos sexos. El sangrado de la hemofilia tiende a ser profundo (articulaciones, músculos), mientras que en la enfermedad de Von Willebrand predominan las hemorragias mucosas y cutáneas. La confusión entre ambas entidades es especialmente probable en la variante 2N, donde el descenso aislado de factor VIII puede orientar inicialmente hacia una hemofilia A leve; solo el estudio específico de la unión FvW-FVIII permite distinguirlas.

Preguntas frecuentes

¿Por qué se llama enfermedad de Von Willebrand?

Recibe su nombre de Erik Adolf von Willebrand, el médico finlandés que en 1926 publicó la primera descripción del trastorno tras estudiar a una familia del archipiélago de Åland. Von Willebrand la denominó inicialmente pseudohemofilia hereditaria para subrayar que, pese a compartir la tendencia al sangrado con la hemofilia, presentaba diferencias claras en el patrón de herencia y en el tipo de hemorragias.

¿Es lo mismo la enfermedad de Von Willebrand que la hemofilia?

No. La hemofilia se debe a un déficit de factor VIII (hemofilia A) o de factor IX (hemofilia B), se hereda ligada al cromosoma X y afecta sobre todo a varones. La enfermedad de Von Willebrand, en cambio, implica al factor Von Willebrand, se transmite de forma autosómica y aparece en hombres y mujeres. El tipo de sangrado también difiere: articular y muscular en la hemofilia, mucoso y cutáneo en la mayoría de los casos de enfermedad de Von Willebrand.

¿Puede una persona tener la enfermedad sin saberlo?

Sí, y ocurre con frecuencia. Muchas personas con el tipo 1 presentan sangrados leves que se atribuyen a causas banales (epistaxis recurrentes, hematomas fáciles). El trastorno puede pasar inadvertido hasta que un evento como una extracción dental, una cirugía o un parto desencadena una hemorragia desproporcionada.

¿Cuántas personas tienen esta enfermedad?

Depende del criterio. Las pruebas de laboratorio detectan alguna alteración del FvW en cerca del 1 % de la población. Si se restringe la definición a quienes presentan sangrado clínico relevante, la cifra baja a entre 1 de cada 1 000 y 1 de cada 10 000 personas.

Referencias

1. MedlinePlus en español. Enfermedad de von Willebrand.
2. Manual MSD (versión para profesionales). Enfermedad de Von Willebrand.
3. Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC). Acerca de la enfermedad de Von Willebrand.
4. National Heart, Lung, and Blood Institute (NHLBI). Von Willebrand Disease for Health Professionals.