Enfermedad de Kugelberg-Welander

Qué es la enfermedad de Kugelberg-Welander

Bajo esta denominación se agrupa la forma más leve de AME proximal que afecta a la edad pediátrica. Las motoneuronas del asta anterior de la médula espinal degeneran de forma gradual por una producción insuficiente de la proteína de supervivencia de la motoneurona (SMN), codificada por el gen SMN1 en el cromosoma 5q13. La herencia es autosómica recesiva.

Eric Kugelberg y Lisa Welander, ambos neurólogos del Instituto Karolinska de Estocolmo, publicaron en 1956 una serie de doce pacientes jóvenes con debilidad proximal, fasciculaciones y patrón electromiográfico neurógeno que simulaba una miopatía. Hasta entonces se pensaba que las atrofias espinales infantiles conducían invariablemente a la muerte precoz; lo que Kugelberg y Welander demostraron es que existía un espectro benigno dentro del mismo grupo etiológico. Ese trabajo cambió la perspectiva pronóstica de las AME.

Pérdida de motoneuronas y papel del gen SMN2

La fisiopatología es compartida con las demás AME proximales: ambas copias del gen SMN1 están delecionadas o mutadas, y la célula depende del gen homólogo SMN2 para producir la proteína SMN. Ahora bien, SMN2 genera sobre todo una isoforma truncada y, solo en un porcentaje variable, proteína funcional completa.

Lo que distingue al tipo III del tipo I (enfermedad de Werdnig-Hoffmann) y del tipo II es el número de copias de SMN2. Los pacientes con tipo III suelen portar entre tres y cuatro copias, lo que basta para mantener un nivel residual de proteína funcional suficiente como para retrasar la pérdida de motoneuronas. La correlación no es perfecta en todos los individuos (hay excepciones que los genetistas conocen bien), pero explica en líneas generales el gradiente de gravedad dentro del espectro.

Subtipos 3a y 3b según la edad de aparición

Se reconocen dos subgrupos dentro del tipo III. El subtipo 3a debuta entre los 18 meses y los 3 años; los niños logran caminar de forma independiente pero alcanzan una meseta funcional temprana y, con los años, muchos acaban requiriendo silla de ruedas. En el subtipo 3b los primeros signos aparecen después de los 3 años, habitualmente en la segunda infancia o la adolescencia, y la evolución tiende a ser más lenta.

Las piernas se afectan antes que los brazos. Caídas frecuentes, dificultad para subir escaleras y el signo de Gowers (levantarse trepando sobre las propias piernas) suelen ser los motivos de consulta iniciales. La musculatura facial y respiratoria se preserva durante largo tiempo.

Diferenciación con otras atrofias musculares espinales

El tipo I (Werdnig-Hoffmann) se manifiesta antes de los 6 meses con hipotonía grave y compromiso respiratorio que, sin intervención, resulta letal en los dos primeros años. El tipo II aparece entre los 6 y los 18 meses; los pacientes consiguen sentarse pero nunca llegan a caminar de forma independiente. El tipo IV debuta en la edad adulta, a partir de los 30 años, con debilidad leve y curso muy lento.

La clave para distinguir el tipo III de una distrofia muscular de cinturas, confusión frecuente en la práctica clínica, es el patrón electromiográfico (neurógeno en la AME, miopático en las distrofias) y, sobre todo, el estudio genético de SMN1. Antes de que la genética molecular estuviera disponible, muchos pacientes con enfermedad de Kugelberg-Welander recibían otros nombres etiológicos.

Epidemiología y pronóstico general

La prevalencia de la AME proximal en su conjunto se estima en torno a 1-2 por 100 000 habitantes. El tipo III representa más del 10 % de los casos, según los registros de Orphanet. La esperanza de vida es, en muchos pacientes, comparable a la de la población general, sobre todo en el subtipo 3b.

Preguntas frecuentes

¿De dónde viene el nombre "Kugelberg-Welander"?

De Eric Kugelberg y Lisa Welander, neurólogos suecos del Instituto Karolinska que en 1956 describieron la forma juvenil de la atrofia muscular espinal como entidad diferenciada de las formas letales infantiles. El trabajo se publicó en la revista AMA Archives of Neurology and Psychiatry.

¿Es lo mismo la enfermedad de Kugelberg-Welander que la atrofia muscular espinal?

Sí, pero solo parcialmente. La atrofia muscular espinal proximal incluye varios tipos (I a IV). La enfermedad de Kugelberg-Welander designa exclusivamente el tipo III, de inicio entre los 18 meses y la adolescencia. El epónimo se utiliza cada vez menos en la literatura médica reciente, que prefiere la numeración por tipos.

¿Pueden caminar los pacientes con esta enfermedad?

Sí. La marcha independiente es, de hecho, el criterio funcional que define al tipo III frente a los tipos I y II. Con el tiempo, muchos pacientes pierden esa capacidad, pero la evolución varía mucho entre individuos y puede extenderse a lo largo de décadas.

¿Afecta por igual a niños y niñas?

La herencia es autosómica recesiva, sin influencia del sexo. Ambos progenitores deben ser portadores de una mutación en SMN1 para que la descendencia pueda estar afectada, con una probabilidad del 25 % en cada gestación.

Referencias

1. Biblioteca Nacional de Medicina (NIH). Atrofia muscular espinal. MedlinePlus, enciclopedia médica en español.
2. National Center for Advancing Translational Sciences (NIH). Atrofia muscular espinal tipo 3. GARD, Genetic and Rare Diseases Information Center.
3. Orphanet. Atrofia muscular espinal proximal tipo 3. Portal de enfermedades raras y medicamentos huérfanos.
4. Manual MSD. Atrofias musculares espinales. Versión para público general.