Enfermedad de Hirschsprung

Qué es la enfermedad de Hirschsprung

Se trata de una malformación congénita del sistema nervioso entérico en la que un tramo del intestino grueso carece por completo de los plexos ganglionares que regulan la motilidad. Sin esos plexos, el segmento afectado permanece contraído de forma tónica y no permite el tránsito normal del contenido intestinal; el colon situado por encima se dilata de manera progresiva, dando lugar a lo que clásicamente se denomina megacolon agangliónico congénito.

El nombre de la enfermedad honra al pediatra danés Harald Hirschsprung (1830-1916), que en 1888 presentó en la Sociedad de Pediatría de Berlín los casos de dos lactantes fallecidos con una dilatación masiva del colon. Hirschsprung atribuyó la enfermedad a la porción dilatada, no a la estrecha, un error conceptual que tardó décadas en corregirse. Fue el patólogo Orvar Swenson quien, ya en 1948, demostró que el segmento patológico era en realidad el tramo distal no dilatado, donde faltaban las células ganglionares, y propuso la resección de ese segmento como solución.

Etimológicamente, la palabra se construye como un epónimo directo. No hay raíz griega ni latina implicada: es el apellido del clínico danés convertido en designación nosológica, un recurso habitual en la medicina del siglo XIX. El sinónimo técnico, aganglionosis intestinal congénita, sí tiene raíz griega: el prefijo privativo a- (sin), ganglion (ganglio, del griego γάγγλιον, nudo o masa subcutánea) y el sufijo -osis (estado patológico).

Migración de las células de la cresta neural y origen del defecto

Para entender por qué falta la inervación, conviene repasar cómo se forma el sistema nervioso del intestino. Durante el desarrollo embrionario, entre la quinta y la duodécima semana de gestación, un contingente de células procedentes de la cresta neural vagal migra en dirección craneocaudal a lo largo del tubo digestivo. Esas células colonizan la pared intestinal y se diferencian en las neuronas y células gliales que forman los plexos de Meissner (submucoso) y de Auerbach (mientérico), responsables de coordinar la peristalsis.

Cuando esa migración se interrumpe antes de completarse, las células no alcanzan el tramo más distal del intestino. El resultado es un segmento agangliónico que comienza siempre en el recto y se extiende hacia arriba una distancia variable. No se produce nunca un segmento agangliónico aislado en colon transverso con recto normal, por ejemplo; la lesión respeta siempre un patrón continuo desde el extremo anal.

El gen RET, localizado en el cromosoma 10q11.2, es el que con mayor frecuencia aparece mutado en los pacientes con esta enfermedad. Codifica un receptor tirosina-cinasa necesario para la supervivencia y la migración de las células de la cresta neural. Las mutaciones de RET explican entre el 15 y el 35 % de los casos esporádicos y hasta el 50 % de las formas familiares, pero hay otros genes implicados (EDNRB, EDN3, SOX10, entre otros), lo que refleja la complejidad genética del trastorno. Aproximadamente un 12 % de los pacientes presentan además una cromosomopatía asociada, sobre todo trisomía 21.

Clasificación según la extensión del segmento afectado

La forma más frecuente, responsable de cerca del 80 % de los casos, es la de segmento corto: la aganglionosis afecta al recto y, como mucho, al sigma. El colon restante conserva su inervación y funciona con normalidad, aunque la obstrucción distal genera la dilatación retrógrada que da nombre al megacolon congénito.

En la forma de segmento largo (15-20 % de los casos) la aganglionosis se extiende más allá del sigma, pudiendo alcanzar el colon transverso o incluso el ascendente. La sospecha clínica suele ser más temprana porque la obstrucción es más grave. Existe también una variante infrecuente, la aganglionosis colónica total, en la que todo el colon y a veces un tramo de íleon terminal carecen de células ganglionares; representa entre el 3 y el 8 % de los casos y plantea retos quirúrgicos considerables.

Conviene recordar que la extensión del segmento agangliónico no siempre se correlaciona de forma lineal con la gravedad de la presentación neonatal. Hay lactantes con segmento corto que debutan con una enterocolitis grave, mientras que algunos con segmento largo mantienen un tránsito parcial durante semanas.

Diferenciación con otros tipos de megacolon

No todo megacolon es una enfermedad de Hirschsprung. El término megacolon designa simplemente una dilatación anormal del colon, que puede tener múltiples causas. El megacolon tóxico, por ejemplo, aparece como complicación de una colitis inflamatoria o infecciosa en un colon previamente normal: es adquirido, agudo y no tiene relación con un defecto embrionario de la inervación. También existen formas funcionales de megacolon en adultos con estreñimiento crónico grave, cuyo mecanismo no guarda parentesco con la aganglionosis.

La enfermedad de Hirschsprung puede confundirse inicialmente con el íleo meconial (más ligado a la fibrosis quística) o con la displasia neuronal intestinal, una entidad rara y controvertida en la que sí existen células ganglionares pero con una arquitectura anómala de los plexos. La biopsia rectal, que demuestra la ausencia de células ganglionares y la hipertrofia de fibras nerviosas colinérgicas, sigue siendo la prueba que establece la confirmación definitiva.

Preguntas frecuentes

¿De dónde viene el nombre "enfermedad de Hirschsprung"?

Del pediatra danés Harald Hirschsprung, que en 1888 describió dos casos de lactantes con dilatación masiva del colon. El nombre se mantuvo por convención histórica, pese a que Hirschsprung interpretó erróneamente que la zona dilatada era la causa del problema. La corrección vino sesenta años más tarde, cuando Swenson demostró que el defecto residía en el segmento estrecho, no en el ancho.

¿Es lo mismo enfermedad de Hirschsprung que megacolon congénito?

En la práctica, sí. "Megacolon agangliónico congénito" es el sinónimo descriptivo de la enfermedad de Hirschsprung: indica que el colon está dilatado (megacolon) por la falta de células ganglionares (agangliónico) y que esa falta es de nacimiento (congénito). Ambas expresiones designan el mismo trastorno.

¿Tiene base genética?

Sí, aunque la herencia es compleja. El gen más frecuentemente alterado es RET, pero se han descrito mutaciones en más de una docena de genes. No sigue un patrón mendeliano simple: en muchos casos intervienen varios genes junto con factores ambientales todavía mal definidos. La trisomía 21 aumenta el riesgo de padecerla, y aproximadamente uno de cada diez pacientes con enfermedad de Hirschsprung tiene síndrome de Down.

¿Afecta más a niños que a niñas?

La proporción es de 3-4 varones por cada mujer en la forma de segmento corto. Esa diferencia se reduce en las formas de segmento largo, donde la proporción se acerca a 2:1. No se conoce con precisión el mecanismo que explica esta asimetría.

¿Es responsable de muchas obstrucciones intestinales neonatales?

Representa alrededor del 25 % de todas las obstrucciones intestinales del recién nacido. El dato clave que orienta la sospecha es el retraso en la expulsión del meconio más allá de las primeras 48 horas de vida, aunque no todos los neonatos afectados presentan ese signo de forma evidente.

Referencias

1. MedlinePlus en español. Enfermedad de Hirschsprung.
2. Manual MSD (versión para profesionales). Enfermedad de Hirschsprung.
3. Instituto Nacional de la Diabetes y las Enfermedades Digestivas y Renales (NIDDK). Enfermedad de Hirschsprung.
4. Centro de Información sobre Enfermedades Genéticas y Raras (GARD/NIH). Enfermedad de Hirschsprung.