Dietilestilbestrol (DES)

Qué es el dietilestilbestrol

Es una molécula derivada del estilbeno, sin la estructura de anillos característica de los estrógenos naturales. La ausencia de núcleo esteroideo permitió su síntesis en el laboratorio y su administración por vía oral con buena biodisponibilidad, dos ventajas notables en la década de 1930 frente a los estrógenos ováricos, entonces caros de obtener e inestables por vía digestiva.

La molécula se une con alta afinidad a los receptores estrogénicos y activa la misma cascada intracelular que los estrógenos endógenos. Su potencia relativa es superior a la del estradiol, pero también lo son sus efectos indeseados sobre tejidos en desarrollo, un dato que no se conocía cuando se autorizó su comercialización.

El compuesto fue descrito en 1938 por Sir Edward Charles Dodds y colaboradores en el Middlesex Hospital de Londres. Al no estar patentado, cualquier laboratorio pudo producirlo. Esta ausencia de exclusividad favoreció su rápida difusión.

Uso histórico durante el embarazo

Entre 1940 y 1971, el DES se prescribió a millones de mujeres embarazadas en Estados Unidos y en Europa, con la idea de reducir el riesgo de aborto espontáneo, parto prematuro y otras complicaciones gestacionales. Los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades estadounidenses estiman que en ese país lo tomaron entre cinco y diez millones de mujeres. Se comercializó en pastillas, inyectables, cremas y supositorios, con más de doscientas marcas distintas.

Los ensayos clínicos publicados a mediados de los años cincuenta ya cuestionaban su eficacia real para prevenir el aborto. El trabajo del equipo de William Dieckmann, en 1953, mostró que las pacientes tratadas con DES no tenían mejores resultados obstétricos que las que recibían placebo. A pesar de ello, la prescripción siguió durante casi dos décadas más.

En 1971 Herbst, Ulfelder y Poskanzer publicaron en The New England Journal of Medicine el hallazgo que cambió la historia del fármaco: la aparición de adenocarcinoma de células claras de la vagina en mujeres jóvenes cuyas madres habían tomado DES durante el embarazo. La FDA notificó ese mismo año a los médicos estadounidenses que no debían prescribir el fármaco a embarazadas. En Europa siguió empleándose hasta 1978.

El daño transgeneracional

Las mujeres expuestas al DES durante su vida intrauterina, conocidas en la literatura como DES daughters, presentan un riesgo unas cuarenta veces mayor que la población general de desarrollar adenocarcinoma de células claras de la vagina o del cuello uterino. Suele aparecer entre la adolescencia y la treintena, aunque se han descrito casos más tarde.

La lista de efectos documentados es más larga. Se han descrito malformaciones uterinas (útero en forma de T), mayor incidencia de infertilidad, embarazo ectópico, parto pretérmino y aborto tardío. También se ha observado en estas mujeres un aumento moderado del riesgo de cáncer de mama después de los cuarenta años. Los varones expuestos in utero, conocidos como DES sons, han mostrado mayor frecuencia de quistes epididimarios y ciertas anomalías genitales menores.

La investigación en modelos animales ha sugerido que la exposición al DES puede alterar los patrones de metilación del ADN de forma transmisible a las generaciones siguientes. Los estudios epidemiológicos en las nietas y los nietos de las mujeres expuestas siguen en curso.

Estatus actual

El uso obstétrico está terminantemente prohibido desde hace más de medio siglo. La única indicación residual del dietilestilbestrol ha sido, durante décadas, el tratamiento paliativo del cáncer de próstata avanzado hormonodependiente, aunque su uso ha caído en desuso en favor de los análogos y antagonistas de la LHRH y los antiandrógenos, con mejor perfil de seguridad cardiovascular. En muchos países ya no se comercializa. En España no está disponible como especialidad farmacéutica de fabricación nacional.

El seguimiento de la cohorte expuesta continúa. El National Cancer Institute estadounidense mantiene el llamado DES Follow-up Study, iniciado en 1992, que ha aportado la mayor parte de la información conocida sobre el riesgo a largo plazo.

Preguntas frecuentes

¿Cuándo se dejó de recetar el DES a las embarazadas?

En Estados Unidos, en 1971, después de que la FDA notificara a los médicos el riesgo de adenocarcinoma vaginal en las hijas expuestas. En Europa, el aviso llegó más tarde: hasta 1978 se siguió prescribiendo. En algunos países en desarrollo se mantuvo aún unos años más.

¿Qué es una "hija del DES"?

Se llama así a la mujer que fue expuesta al dietilestilbestrol durante la vida intrauterina, porque su madre lo tomó estando embarazada. Estas mujeres tienen mayor riesgo de adenocarcinoma de células claras, de anomalías uterinas y de complicaciones obstétricas. El National Cancer Institute recomienda un seguimiento ginecológico específico.

¿Por qué se sigue mencionando este fármaco si ya no se usa?

Sí y no. Su uso obstétrico está prohibido. Como caso histórico sigue siendo referencia obligada en farmacovigilancia y en toxicología reproductiva, porque ilustra la posibilidad de daño diferido y transgeneracional de un medicamento. Además, la cohorte expuesta sigue viva y bajo seguimiento clínico.

Referencias

1. National Cancer Institute (NIH), versión en español. Exposición al dietilestilbestrol y el cáncer.
2. Manual MSD, versión para profesionales. Cáncer de vagina.
3. National Cancer Institute (NIH), versión en español. Tratamiento del cáncer de vagina (PDQ).
4. Manual MSD, versión para el público general. Cáncer de vagina.