Cumplimiento terapéutico

Qué es el cumplimiento terapéutico

Cuando un médico prescribe un tratamiento, da por supuesto que el paciente lo seguirá. Esa suposición falla con una frecuencia que la propia Organización Mundial de la Salud ha calificado de problema de magnitud mundial. El cumplimiento terapéutico mide precisamente hasta qué punto la realidad se ajusta a lo prescrito: si el paciente toma la medicación en la dosis correcta, a las horas indicadas, durante el tiempo pautado y sin interrupciones.

El concepto procede del inglés compliance, voz que en su origen alude a la acción de plegarse o conformarse a una instrucción. En castellano se ha traducido tradicionalmente como «cumplimiento», aunque esta elección no está libre de objeciones: implica una relación vertical en la que el médico ordena y el paciente obedece. Ya Hipócrates advertía sobre la tendencia de algunos enfermos a abandonar los remedios y a mentir al médico cuando se les preguntaba si los habían tomado. El problema, por tanto, lleva documentado más de dos milenios.

Factores que condicionan el incumplimiento

Las causas del incumplimiento son múltiples. Se han identificado más de doscientas variables, que la OMS agrupa en cinco grandes dimensiones: factores socioeconómicos del paciente (nivel cultural, apoyo familiar, acceso a la medicación), factores ligados al propio tratamiento (complejidad de la pauta, número de tomas diarias, efectos adversos), factores dependientes de la enfermedad (enfermedades asintomáticas generan peor cumplimiento que las sintomáticas, porque el paciente no percibe beneficio inmediato), factores del equipo sanitario y factores relacionados con el sistema de salud.

Un dato lo ilustra bien: los pacientes hipertensos, cuya enfermedad rara vez produce molestias, presentan tasas de incumplimiento notablemente superiores a las de quienes toman un analgésico que les alivia un dolor evidente. El beneficio diferido es difícil de sostener cuando no hay un recordatorio corporal.

Cumplimiento, adherencia y concordancia

En la literatura médica coexisten varios términos que se refieren a la misma realidad, con matices que no todos los autores comparten. El cumplimiento, como se ha dicho, sugiere obediencia pasiva a una prescripción. En 2003, la OMS adoptó oficialmente el término adherencia (adherence) para subrayar que el paciente debería participar activamente en las decisiones sobre su cuidado, no limitarse a acatarlas. Es una diferencia más filosófica que práctica, pero tuvo repercusión en la forma de abordar el problema: pasó de considerarse un fallo del paciente a entenderse como un fenómeno compartido entre paciente y profesional.

Un tercer término, concordancia, surgió en el ámbito anglosajón a finales de los años noventa. Propone que médico y paciente negocien un plan aceptable para ambos. En la práctica clínica cotidiana, los tres conceptos se usan con frecuencia como sinónimos, y así aparecen en el diccionario: la entrada de compliance recoge la voz inglesa original.

Métodos de medición

No existe un método perfecto para medir el cumplimiento. Los directos (determinación de niveles del fármaco en sangre, metabolitos en orina, marcadores biológicos) son objetivos pero costosos y no aplicables a gran escala. Los indirectos, mucho más habituales, incluyen el recuento de comprimidos sobrantes, los cuestionarios validados (Morisky-Green, Haynes-Sackett), el registro de dispensaciones en farmacia y los dispositivos electrónicos que registran cada apertura del envase.

Cada método tiene limitaciones. El recuento de comprimidos, por ejemplo, confirma que han desaparecido del envase, pero no que se hayan ingerido. Los cuestionarios dependen de la sinceridad del paciente. Ninguno aislado ofrece garantías suficientes, y la tendencia actual es combinar varios.

Preguntas frecuentes

¿Cuál es la diferencia entre cumplimiento y adherencia terapéutica?

Estrictamente, el cumplimiento describe si el paciente sigue las instrucciones tal como fueron dadas; la adherencia incorpora la idea de que el paciente ha aceptado voluntariamente esas instrucciones y participa en la decisión. En la consulta diaria, muchos profesionales los emplean de forma indistinta.

¿Qué porcentaje de pacientes no cumple su tratamiento?

Las cifras varían según la patología, pero la OMS sitúa el incumplimiento en enfermedades crónicas en torno al 50 %. En procesos agudos de corta duración, la cifra puede ser incluso superior, porque el paciente tiende a abandonar el tratamiento en cuanto remiten los síntomas.

¿Por qué se habla de «problema mundial de gran magnitud»?

Porque el incumplimiento reduce la eficacia real de tratamientos que en condiciones ideales funcionarían, genera consultas innecesarias y hospitalizaciones evitables, y en determinadas enfermedades infecciosas (como la tuberculosis o el VIH) puede favorecer la aparición de resistencias farmacológicas.

¿Es el incumplimiento siempre culpa del paciente?

No. Atribuir el incumplimiento solo al paciente es una simplificación. Factores como una comunicación deficiente, pautas innecesariamente complejas, efectos adversos no explicados o barreras de acceso al medicamento pesan tanto o más que la voluntad individual.

Referencias

1. Organización Mundial de la Salud. Adherence to Long-Term Therapies: Evidence for Action.
2. Orueta Sánchez R et al. Cumplimiento terapéutico. Medicina de Familia (SEMERGEN). 2008;34(5):235-243.
3. Conthe P et al. Adherencia y persistencia terapéutica: causas, consecuencias y estrategias de mejora. Atención Primaria. 2014;46(Supl 3):2-7.
4. Dilla T et al. Adherencia terapéutica: un problema de atención médica. Acta Médica Grupo Ángeles. 2018;16(3):226-232.