Actitud cerebelosa

Qué es la actitud cerebelosa

Cuando el cerebelo no funciona con normalidad, el control fino del equilibrio y de la coordinación se deteriora. El paciente no cae al suelo de inmediato, pero su cuerpo busca compensar la pérdida de estabilidad mediante un repertorio limitado de ajustes posturales: separa los pies para ampliar la base, mantiene los brazos algo despegados del tronco como un equilibrista, oscila visiblemente al intentar permanecer quieto y, en cuanto se le pide caminar, despliega una marcha de paso amplio e irregular que algunos textos clásicos describieron como «de ebrio». El conjunto de esos rasgos en estática es lo que se llama actitud cerebelosa.

El término combina el sustantivo «actitud» con el adjetivo «cerebeloso», derivado del latín cerebellum, diminutivo de cerebrum, esto es, cerebro pequeño. Esa denominación se debe a los anatomistas grecolatinos que observaron la estructura, claramente diferenciada y de menor tamaño, situada en la fosa craneal posterior por detrás del tronco encefálico.

Cómo se manifiesta en la exploración

El médico la valora con el paciente de pie, intentando mantenerlo quieto unos segundos en bipedestación. Lo característico es la ampliación de la base de sustentación: los pies se separan más de lo habitual, normalmente más allá de la anchura de los hombros. Si se le pide juntar los pies, el paciente puede conseguirlo pero aparece una oscilación pendular del tronco que no se modifica al cerrar los ojos, lo que la distingue de la inestabilidad de causa propioceptiva (en la tabes dorsal, por ejemplo, la oscilación aparece o se acentúa al cerrar los ojos, dando el clásico signo de Romberg positivo).

La dirección de la oscilación tiene valor topográfico. En las lesiones del vermis cerebeloso el paciente oscila preferentemente en sentido anteroposterior y puede caer hacia delante o hacia atrás. En las lesiones de un hemisferio cerebeloso la tendencia es a inclinarse o caer hacia el lado lesionado. Esta lateralización es una de las pistas semiológicas más útiles para sospechar dónde se sitúa la lesión antes de la prueba de imagen.

Junto a la postura aparecen otros signos cerebelosos clásicos: hipotonía, dismetría, disdiadococinesia, temblor intencional y disartria con disprosodia. La actitud cerebelosa rara vez se presenta aislada; suele formar parte de un síndrome cerebeloso completo.

Acepción clásica y acepción moderna

En algunos manuales antiguos de semiología, sobre todo de la primera mitad del siglo XX, se llamó actitud cerebelosa a un cuadro muy distinto: una contracción tónica generalizada con flexión de los miembros superiores, extensión de los inferiores y rigidez de nuca, que aparecía en lesiones graves del vermis y se acompañaba a veces de opistótonos. Esa descripción, hoy en desuso, correspondía probablemente a cuadros mixtos con afectación troncoencefálica asociada. En la propedéutica neurológica contemporánea el término se reserva para el patrón clásico: base ampliada, oscilaciones e inestabilidad estática.

Diferenciación con otras posturas inestables

Inestabilidad vestibular. El paciente con vértigo periférico también puede separar los pies y oscilar, pero la dirección de la caída es más estereotipada (siempre hacia el lado del laberinto afectado) y la marcha con ojos cerrados produce una desviación constante (marcha «en estrella»). En la actitud cerebelosa la dirección de la oscilación depende de la topografía y la marcha sigue siendo atáxica con los ojos abiertos.

Ataxia sensitiva. En las lesiones de las vías propioceptivas el paciente puede mantenerse en pie con los ojos abiertos, pero al cerrarlos pierde el control y oscila o cae (Romberg positivo). En la actitud cerebelosa el cierre de ojos no modifica significativamente la oscilación, lo que orienta a un trastorno motor central y no propioceptivo.

Parkinsonismo. El paciente parkinsoniano tiende a tener una postura en flexión global del tronco, con paso corto y arrastrado, sin la base amplia ni las oscilaciones propias de la postura cerebelosa. La inestabilidad postural del parkinsonismo aparece en fases avanzadas y tiene un perfil clínico claramente distinto.

Preguntas frecuentes

¿Por qué el paciente con lesión cerebelosa separa los pies?

Para ampliar la base sobre la que se apoya y compensar, en parte, la pérdida del control fino del equilibrio. Una base más amplia es mecánicamente más estable y reduce la probabilidad de caída. Es un ajuste automático, no aprendido, que se observa también en otras situaciones de inestabilidad como la marcha en superficies resbaladizas.

¿La actitud cerebelosa permite distinguir entre lesión del vermis y lesión de un hemisferio?

Sí, hasta cierto punto. La oscilación o caída en sentido anteroposterior orienta hacia una lesión del vermis (línea media), mientras que la tendencia lateralizada a caer siempre hacia el mismo lado sugiere una lesión del hemisferio cerebeloso de ese mismo lado. No es un dato definitivo, pero es una pista topográfica útil antes de la neuroimagen.

¿Es lo mismo actitud cerebelosa que ataxia cerebelosa?

No son sinónimos exactos. La ataxia cerebelosa es el trastorno global de la coordinación que aparece en la disfunción del cerebelo y abarca alteraciones de la marcha, del control del tronco, de los movimientos voluntarios y, en algunos casos, del habla. La actitud cerebelosa es uno de los componentes de ese síndrome: la postura estática en bipedestación, observada en la inspección.

¿Aparece siempre cuando hay daño en el cerebelo?

No de manera invariable. Las lesiones cerebelosas pequeñas o muy laterales pueden cursar con dismetría o temblor intencional sin alteración llamativa de la postura estática. La actitud cerebelosa es más típica de las lesiones extensas, de las que afectan al vermis o a la línea media y de los cuadros agudos. En las cerebelopatías crónicas el paciente desarrolla con el tiempo estrategias compensadoras que pueden disimular parcialmente la postura clásica.

Referencias

1. Manual MSD versión para profesionales. Cómo evaluar la marcha, la postura y la coordinación.
2. García Ballesteros JG, et al. SEMERGEN. Exploración neurológica y atención primaria. Bloque I: cerebelo y coordinación. 2011.
3. National Institute of Neurological Disorders and Stroke (NIH). Ataxia y degeneración cerebelar.
4. Real Academia Española. Cerebeloso. Diccionario de la lengua española.