Valganciclovir

Qué es el valganciclovir

Químicamente, el valganciclovir es el éster L-valílico del ganciclovir. Eso quiere decir que se ha unido un aminoácido (L-valina) a la molécula de ganciclovir para mejorar su absorción intestinal: la biodisponibilidad oral alcanza aproximadamente el 60 %, frente a cifras muy inferiores con el ganciclovir oral. Una vez absorbido, las esterasas intestinales y hepáticas lo hidrolizan con rapidez y liberan ganciclovir activo en el torrente sanguíneo. El concepto de profármaco es aquí literal: el valganciclovir no tiene actividad antiviral propia; toda su eficacia depende de la conversión a ganciclovir.

El ganciclovir liberado es un análogo de la 2'-desoxiguanosina. Dentro de las células infectadas por CMV, las cinasas codificadas por el propio virus fosforilan el ganciclovir a su forma monofosfato, y a partir de ahí las cinasas celulares completan la activación hasta trifosfato de ganciclovir. Este metabolito activo compite con la desoxiguanosina trifosfato por la incorporación al ADN viral durante la replicación, lo que la interrumpe. Conviene notar que la primera fosforilación requiere una cinasa viral: las células no infectadas apenas activan el fármaco. No es un mecanismo limpio (la toxicidad sobre células sanas, sobre todo las progenitoras de la médula ósea, existe y es clínicamente relevante), pero sí confiere cierta selectividad.

Indicaciones y contexto clínico

La FDA aprobó el valganciclovir en 2001 para dos indicaciones principales. La primera, el tratamiento de la retinitis por citomegalovirus en adultos con sida, una infección oportunista que antes de la era del tratamiento antirretroviral combinado era causa frecuente de ceguera. La segunda, la profilaxis de la enfermedad por CMV en receptores de trasplante de riñón, corazón o riñón-páncreas con riesgo elevado (típicamente, receptor seronegativo que recibe un órgano de donante seropositivo).

Antes del valganciclovir, el ganciclovir solo podía administrarse por vía intravenosa de forma prolongada, algo difícil de sostener fuera del hospital. La formulación oral del valganciclovir permitió trasladar parte del tratamiento y, sobre todo, la profilaxis postrasplante al ámbito ambulatorio. Existe también una formulación en suspensión oral que facilita el ajuste de la pauta en población pediátrica, donde las indicaciones han ido ampliándose progresivamente.

Su eliminación es renal, por filtración glomerular y secreción tubular activa, con una vida media plasmática de 2 a 4 horas. En pacientes con función renal comprometida, el ajuste de la pauta es obligado.

Preguntas frecuentes

¿Qué diferencia hay entre ganciclovir y valganciclovir?

Son la misma molécula activa con distinta vía de administración. El ganciclovir se administra por vía intravenosa; el valganciclovir se toma por boca y se convierte en ganciclovir en el organismo. Una vez convertido, la eficacia y la toxicidad son equivalentes. La ventaja del valganciclovir es estrictamente logística: evita la necesidad de un acceso venoso prolongado.

¿Por qué se necesita una enzima del virus para activar el fármaco?

El primer paso de la activación (la fosforilación a monofosfato) lo realiza una proteína cinasa codificada por el gen UL97 del CMV. Sin esa enzima viral, el ganciclovir apenas se fosforila y no alcanza concentraciones activas. Cuando el virus desarrolla mutaciones en UL97, aparece resistencia al fármaco, un problema reconocido en pacientes con tratamientos prolongados o en profilaxis con exposición subóptima al fármaco.

¿Puede usarse en niños?

Sí. La FDA ha autorizado su uso pediátrico en la prevención de la enfermedad por CMV tras trasplante renal (de 4 meses a 16 años) y tras trasplante cardíaco (de 1 mes a 16 años). La suspensión oral en polvo para reconstituir facilita la administración y el ajuste por peso corporal en esta población.

Referencias

1. MedlinePlus (NIH). Valganciclovir.
2. HIVinfo (NIH). Clorhidrato de valganciclovir (versión para pacientes).
3. McGraw Hill / AccessMedicina. Valganciclovir: antivirales.
4. Sociedad Española de Farmacia Hospitalaria (SEFH). Informe de evaluación de valganciclovir.