Tractotomía subcaudada

Qué es la tractotomía subcaudada

El nombre combina tractotomía (del latín tractus, «algo trazado o arrastrado», y el griego τομή, «corte») con subcaudada, formado sobre el latín cauda, «cola», en referencia al núcleo caudado, cuya cabeza queda inmediatamente por encima de la zona lesionada. Literalmente, «corte de los tractos situados bajo el caudado».

Pertenece a la psicocirugía, la rama de la neurocirugía funcional que aborda determinados trastornos psiquiátricos graves mediante lesiones cerebrales muy localizadas, en vez de mediante fármacos o psicoterapia. La técnica se practica bajo anestesia general, con un marco estereotáctico que permite dirigir la lesión con precisión milimétrica hacia un punto situado a ambos lados de la línea media, en la sustancia blanca frontal profunda.

Historia: de la lobotomía a la diana estereotáctica

El neurocirujano británico Geoffrey Knight llegó a esta técnica por aproximaciones sucesivas. En 1949, en el hospital de Runwell, empezó a practicar la undercutting orbitaria ideada por el estadounidense William Beecher Scoville, una alternativa menos destructiva que la lobotomía prefrontal clásica. Knight fue restringiendo progresivamente el corte a los cuadrantes inferomediales del lóbulo frontal, y en 1961 dio el paso decisivo: incorporó un marco estereotáctico e implantó semillas radiactivas de itrio-90 (hasta veinte por hemisferio) en la región situada bajo el núcleo caudado. Nació así la tractotomía subcaudada estereotáctica, cuya localización definitiva describió en 1964.

Knight operó en el Brook Hospital de Londres, primero junto al psiquiatra Rolf Strom-Olsen y después con Paul Bridges. Entre 1961 y el cierre de la unidad en 1994 se realizaron allí cerca de 1300 intervenciones, con una sola muerte atribuida directamente al procedimiento. En sus últimos años, un equipo del King's College Hospital, dirigido por el psiquiatra Stuart Checkley, continuó la actividad con veintitrés intervenciones más, sustituyendo ya las semillas radiactivas por lesiones de radiofrecuencia, un cambio motivado por la protección radiológica del personal más que por una mejora clínica.

Diana anatómica y circuito interrumpido

La lesión se sitúa en la sustancia blanca inmediatamente por debajo de la cabeza del núcleo caudado, por delante del globo pálido. Ahí convergen fibras que conectan la corteza orbitofrontal posterior y el giro cingulado anterior con estructuras límbicas más profundas: la amígdala y el hipotálamo. Al interrumpirlas, la intervención atenúa la comunicación entre la corteza que evalúa el entorno y las regiones que generan la respuesta emocional a él, sin destruir ninguna de esas estructuras directamente.

Un procedimiento distinto, la innominotomía, lesiona una región inmediatamente vecina, la sustancia innominada, y durante años se empleó como sinónimo de esta técnica. Una revisión anatomopatológica publicada en 1973 por el propio equipo de Knight precisó que la lesión de la tractotomía subcaudada no llega a alcanzar la sustancia innominada propiamente dicha, motivo por el que propusieron reservar ese segundo nombre para un blanco distinto y algo más profundo.

Diferenciación con otras dianas de la psicocirugía

La tractotomía subcaudada comparte familia con otras tres técnicas de psicocirugía estereotáctica: la cingulotomía, que lesiona el propio giro cingulado; la capsulotomía anterior, que secciona fibras de la cápsula interna; y la leucotomía límbica, ideada en la década de 1970 por el cirujano Alan Richardson en el hospital Atkinson Morley, que combina en una sola intervención las lesiones de la cingulotomía y de la tractotomía subcaudada. Las cuatro persiguen el mismo objetivo general por vías anatómicas distintas, y ninguna sustituye del todo a las demás: la elección depende de la diana que cada equipo considere más segura para el trastorno concreto que se trata.

Preguntas frecuentes

¿Para qué se emplea la tractotomía subcaudada?

Para depresión grave, resistente a tratamientos previos, y para trastorno obsesivo-compulsivo con un nivel de gravedad e incapacidad similar. En ambos casos, tras el agotamiento de otras alternativas terapéuticas.

¿Es lo mismo que una lobotomía?

No. La lobotomía clásica de mediados del siglo XX seccionaba amplias porciones del lóbulo frontal a ciegas. La tractotomía subcaudada nació precisamente como reacción a esa imprecisión: localiza la lesión con técnica estereotáctica y la limita a un volumen de tejido muy pequeño.

¿Sigue practicándose hoy?

De forma muy restringida, en un número reducido de centros y solo tras la aprobación de comités específicos. Un análisis de 2021 la sitúa entre las cuatro técnicas ablativas de referencia para el trastorno obsesivo-compulsivo resistente, junto con la cingulotomía, la capsulotomía y la leucotomía límbica.

¿Qué resultados se han descrito?

Un estudio de la propia unidad de Knight, publicado en 1994, describió que entre el 40 % y el 60 % de los pacientes recuperaban una vida normal o cercana a la normalidad, y que la tasa de suicidio en los casos de trastorno afectivo no controlado descendía del 15 % previo a la cirugía a apenas el 1 % tras ella.

¿Por qué a veces se la llama innominotomía?

Porque durante años se dio por hecho que ambos nombres describían idéntica lesión. La sustancia innominada, diana de la innominotomía, es una región vecina a la que aquí se lesiona, no la misma, según precisó en 1973 el equipo que había desarrollado la técnica.

Referencias

1. History of psychosurgery in the United Kingdom. Subcaudate tractotomy
2. Journal of Neurosurgery. Geoffrey Knight and his contribution to psychosurgery
3. Postgraduate Medical Journal. Stereotactic tractotomy: a follow-up study
4. British Journal of Psychiatry. Psychosurgery: stereotactic subcaudate tractotomy, an indispensable treatment