Telangiectasia hemorrágica hereditaria

Qué es la telangiectasia hemorrágica hereditaria

La descripción original del cuadro se atribuye a Sutton, en 1864, aunque el reconocimiento de su carácter familiar y hereditario llegó más tarde, de la mano de los médicos cuyos apellidos formarían después el epónimo compuesto. La denominación descriptiva actual, la que da nombre a esta entrada, se impuso con el tiempo sobre el epónimo en la literatura médica internacional, aunque en la práctica clínica conviven ambas formas.

La displasia afecta a la pared de los vasos pequeños desde su formación. En lugar del tránsito habitual de arteriola a capilar y de capilar a vénula, se establecen comunicaciones directas entre arteriolas y vénulas, sin lecho capilar intermedio. Esas comunicaciones son frágiles, se rompen con facilidad y sangran: de ahí el calificativo de hemorrágica y la epistaxis de repetición que suele ser el motivo de consulta inicial.

Mecanismo vascular

El defecto se sitúa en la vía de señalización del TGF-beta en el endotelio vascular, concretamente en el eje formado por la endoglina y el receptor ALK1, que normalmente responden a la proteína BMP9 para regular la angiogénesis y el remodelado de los vasos pequeños. Cuando esta vía falla, el vaso no completa su maduración hacia una red capilar estable y queda como una conexión arteriovenosa directa: la telangiectasia, cuando ocurre en piel o mucosas, o la malformación arteriovenosa, cuando el calibre y la localización son mayores, como sucede en pulmón, hígado o cerebro.

Esta es la diferencia de fondo con una telangiectasia cutánea aislada. En la enfermedad hereditaria, la fragilidad vascular no se limita a la piel: puede reproducirse en cualquier territorio donde el endotelio dependa de la misma vía de señalización, lo que explica por qué una misma mutación puede manifestarse como simples puntos rojos en los labios en un paciente y como una malformación arteriovenosa pulmonar en un familiar suyo.

Clasificación genética

Se reconocen dos formas principales. La telangiectasia hemorrágica hereditaria de tipo 1 está causada por mutaciones en el gen ENG, en el cromosoma 9, que codifica la endoglina; su correceptor está descrito con más detalle en la entrada dedicada al CD105. La de tipo 2 se debe a mutaciones en ACVRL1, en el cromosoma 12, el gen que codifica el receptor ALK1. Entre ambos genes explican la gran mayoría de los casos con diagnóstico genético confirmado.

Existe además una forma menos frecuente, ligada a mutaciones en SMAD4, que combina la telangiectasia hemorrágica con poliposis juvenil intestinal en un mismo síndrome. Se han propuesto otros dos loci, en los cromosomas 5 y 7, aunque el gen responsable en ninguno de los dos casos está plenamente identificado ni confirmado de forma consistente en series posteriores. La penetrancia de la enfermedad es alta, pero la expresividad varía mucho: dentro de una misma familia, un portador puede tener solo alguna telangiectasia visible y otro, malformaciones viscerales de mayor gravedad.

Diferenciación con otras entidades

Conviene distinguirla de la telangiectasia aislada, un hallazgo cutáneo frecuente y casi siempre sin trascendencia sistémica. También de las telangiectasias que acompañan a la esclerodermia y al síndrome CREST, donde la dilatación vascular es difusa y no se acompaña de las malformaciones arteriovenosas viscerales que definen esta enfermedad. La angiomatosis familiar hemorrágica es un nombre histórico, prácticamente en desuso, para la misma entidad que aquí se describe.

Para la historia del epónimo (Osler, Weber y Rendu) y su relación con otras entradas homónimas del propio William Osler, puede consultarse la entrada dedicada a la enfermedad de Osler.

Preguntas frecuentes

¿Con qué frecuencia se presenta esta enfermedad?

Las revisiones sitúan su prevalencia global entre 1 caso por cada 5000 y 8000 habitantes, lo que la clasifica como enfermedad rara. Se admite, además, un infradiagnóstico considerable, porque muchos portadores con expresividad leve nunca llegan a diagnosticarse.

¿Se hereda siempre de un progenitor afectado?

Sí, con un patrón autosómico dominante: basta con heredar una copia mutada del gen para desarrollar la enfermedad, y cada hijo de una persona afectada tiene un 50% de probabilidad de heredarla. La variabilidad en la gravedad entre miembros de una misma familia no depende de cuántas copias se hereden, sino de la expresividad propia de cada mutación.

¿Es lo mismo que un angioma en araña?

No. El angioma en araña es una lesión vascular benigna y habitualmente aislada, sin relación hereditaria ni con malformaciones en otros órganos. Las telangiectasias de esta enfermedad suelen concentrarse en labios, lengua, dedos y mucosa nasal, y se acompañan de antecedentes familiares similares.

¿Todas las mutaciones causan la misma gravedad?

No exactamente. Los estudios observan diferencias entre subtipos: las malformaciones arteriovenosas pulmonares, por ejemplo, se describen con mayor frecuencia asociadas a mutaciones en ENG que en ACVRL1, aunque ambos genes pueden dar lugar a cualquiera de las manifestaciones de la enfermedad.

Referencias

1. GeneReviews, NCBI Bookshelf (National Library of Medicine). Hereditary Hemorrhagic Telangiectasia.
2. Manual MSD, versión para profesionales. Telangiectasia hemorrágica hereditaria.
3. Actas Dermo-Sifiliográficas, Academia Española de Dermatología y Venereología (AEDV). Síndrome de Osler-Weber-Rendu y su relación con la dermatología.
4. Revista del Hospital Italiano de Buenos Aires. Telangiectasia hemorrágica hereditaria.