Síndrome de Stevens-Johnson

Qué es el síndrome de Stevens-Johnson

Se trata de una toxicodermia grave, es decir, una reacción cutánea de origen inmunológico frente a un desencadenante externo, casi nunca frente al propio organismo. El desencadenante más frecuente es un fármaco, seguido a mayor distancia por infecciones, sobre todo por el virus del herpes simple y por Mycoplasma pneumoniae. En torno a una cuarta parte de los casos no llega a identificarse una causa clara.

El nombre corresponde a dos pediatras estadounidenses, Albert Mason Stevens y Frank Chambliss Johnson, que en 1922 publicaron en el American Journal of Diseases of Children la descripción conjunta de dos niños de siete y ocho años con fiebre persistente, conjuntivitis purulenta e inflamación de la mucosa bucal. Ambos casos habían sido diagnosticados erróneamente como sarampión hemorrágico antes de llegar a su consulta.

Mecanismo

La lesión se produce por la activación de linfocitos T citotóxicos que reconocen como extraño un fármaco o alguno de sus metabolitos unido a proteínas de la superficie del queratinocito. Esa activación desencadena la muerte masiva y simultánea de queratinocitos por apoptosis, lo que separa la epidermis de la dermis subyacente. No es, por tanto, una quemadura ni una infección de la piel, aunque el aspecto clínico recuerde a ambas cosas.

Existe una predisposición genética bien documentada. En poblaciones del sudeste asiático, el alelo HLA-B*15:02 multiplica el riesgo de desarrollar el síndrome tras la exposición a carbamazepina o fenitoína, mientras que el alelo HLA-B*58:01 se asocia al riesgo con alopurinol en varias poblaciones, incluida la europea. La Agencia Europea de Medicamentos recomienda el cribado genético antes de prescribir carbamazepina en pacientes de ascendencia china han y antes de iniciar abacavir en cualquier población.

Clasificación y diferenciación con la necrólisis epidérmica tóxica

El espectro Stevens-Johnson/necrólisis epidérmica tóxica se divide según el porcentaje de superficie corporal con desprendimiento epidérmico. Por debajo del 10 % se habla de síndrome de Stevens-Johnson en sentido estricto. Entre el 10 % y el 29 % se define un síndrome de solapamiento. A partir del 30 % el cuadro pasa a denominarse necrólisis epidérmica tóxica, entidad con desarrollo propio en este diccionario. No son tres enfermedades distintas, sino tres puntos de un mismo proceso continuo de gravedad creciente.

El diagnóstico diferencial más relevante es el eritema multiforme mayor, con el que durante décadas se confundió. Ambos cuadros comparten lesiones en diana en la piel, pero el eritema multiforme suele deberse a una infección (sobre todo herpética) más que a un fármaco, afecta a una superficie corporal mucho más limitada y su pronóstico es considerablemente más favorable.

Epidemiología

Es un trastorno poco frecuente. Las estimaciones sitúan la incidencia anual del síndrome de Stevens-Johnson por debajo de un caso por millón de habitantes, aunque algunas series internacionales que agrupan todo el espectro Stevens-Johnson/necrólisis elevan la cifra hasta cinco casos por millón. Puede aparecer a cualquier edad, con un riesgo mayor a partir de los cuarenta años. La mortalidad de la forma limitada (menos del 10 % de superficie afectada) ronda el 10 %; en la necrólisis epidérmica tóxica, con mayor extensión, se eleva hasta el 50 %.

Preguntas frecuentes

¿De dónde viene el nombre del síndrome?

De Albert Mason Stevens y Frank Chambliss Johnson, los dos pediatras que lo describieron en 1922. No hace referencia a ningún paciente ni a ningún lugar geográfico.

¿Es lo mismo que la necrólisis epidérmica tóxica?

No exactamente. Comparten el mismo mecanismo y el mismo espectro de enfermedad, pero se distinguen por la extensión de la piel afectada: menos del 10 % en el síndrome de Stevens-Johnson, treinta por ciento o más en la necrólisis.

¿Qué fármacos se asocian con más frecuencia al síndrome?

Entre los más citados en la bibliografía figuran algunos anticonvulsivantes (carbamazepina, fenitoína, lamotrigina), el alopurinol, ciertos antibióticos con estructura de sulfamida y algunos antiinflamatorios del grupo oxicam. Ningún medicamento, sin embargo, conlleva un riesgo absoluto elevado: la reacción sigue siendo rara incluso con los fármacos más implicados.

¿Se puede prevenir?

En parte. El cribado del alelo HLA-B*15:02 antes de prescribir carbamazepina en población china han, y del HLA-B*58:01 antes del abacavir, ha reducido de forma demostrable la incidencia del síndrome en esos grupos concretos. Para la mayoría de los fármacos implicados no existe, hoy por hoy, ninguna prueba genética predictiva equivalente.

¿Guarda relación con la edad o el sexo?

Puede aparecer en cualquier etapa de la vida. Los dos casos originales de Stevens y Johnson eran niños; la mayor parte de las series posteriores, sin embargo, sitúan el riesgo más alto después de los cuarenta años, sin que se haya establecido una diferencia clara entre sexos.

Referencias

1. Orphanet. Síndrome de Stevens-Johnson.
2. Orphanet. Espectro del síndrome de Stevens-Johnson/necrólisis epidérmica tóxica.
3. MedlinePlus Genetics. Stevens-Johnson syndrome/toxic epidermal necrolysis.
4. StatPearls, NCBI Bookshelf. Stevens-Johnson Syndrome and Toxic Epidermal Necrolysis.