Reservorio ileoanal

Qué es el reservorio ileoanal

La operación completa recibe el nombre de proctocolectomía restauradora con reservorio ileoanal, aunque en la práctica clínica se abrevia casi siempre a anastomosis ileoanal con reservorio, o simplemente pouch. El reservorio ileal aporta la capacidad de almacenamiento que se pierde al extirpar el colon y el recto; la anastomosis ileoanal es, específicamente, el punto de unión que hace posible evacuar de forma voluntaria a través del ano, sin necesidad de un estoma permanente.

Se emplea sobre todo en la colitis ulcerosa y en la poliposis adenomatosa familiar. En la enfermedad de Crohn, en cambio, su uso sigue siendo motivo de controversia entre cirujanos digestivos, porque la propia enfermedad puede afectar al reservorio con el paso de los años.

Mucosectomía o grapado: dos formas de completar la anastomosis

Existen dos técnicas principales para unir el reservorio al canal anal. La original, descrita por Parks, extirpa por completo la mucosa del muñón rectal hasta la línea pectínea, la llamada mucosectomía, y cose el reservorio a mano dejando un manguito muscular de dos o tres centímetros. La alternativa, mucho más extendida en la actualidad, prescinde de la mucosectomía y une reservorio y recto con una grapadora circular, lo que deja un pequeño reborde de mucosa de transición de uno o dos centímetros.

Un ensayo clínico aleatorizado de Larson y su equipo comparó ambas y encontró diferencias notables en la función anal: hasta un 64 % de los pacientes operados con sutura manual referían episodios ocasionales o frecuentes de incontinencia, frente a un 38 % en el grupo con anastomosis grapada, que además mostró presiones de reposo y de contracción del canal anal más altas. Ese hallazgo pesó a favor de la técnica grapada, aunque deja sin resolver un matiz: la mucosectomía elimina toda la mucosa en riesgo, mientras que la técnica grapada conserva un pequeño remanente donde, en la poliposis adenomatosa familiar, podría desarrollarse tejido displásico con los años.

Existe una tercera vía, descrita por Hautefeuille, que evierte el muñón rectal a través del ano y lo secciona por completo, muscular y mucosa, justo a la altura de la línea pectínea. Con ella no queda manguito residual de ningún tipo, lo que evita tanto el riesgo de dejar islotes de mucosa tras una mucosectomía incompleta, algo que ocurre hasta en una quinta parte de los casos, como la mucosa transicional propia de la técnica grapada. Se practica con menos frecuencia que las otras dos.

Por qué se hace en dos tiempos

Casi siempre, la construcción del reservorio y su anastomosis al ano se protege con una ileostomía temporal en asa, de modo que las heces no circulen por la nueva unión mientras cicatriza. Meses más tarde, en una segunda intervención, se cierra esa ileostomía y se restablece el tránsito completo a través del reservorio. Cuando las condiciones locales lo permiten, algunos equipos prescinden de ese paso intermedio y realizan la anastomosis sin ileostomía de protección.

La reservoritis, la complicación que la distingue

La complicación más característica del reservorio ileoanal es la reservoritis, conocida también como pouchitis: una inflamación de la mucosa de la bolsa que no tiene equivalente en una ileostomía convencional, precisamente porque esta última carece de reservorio que inflamar. Su existencia es, en sí misma, un rasgo diferencial útil: si un paciente con reservorio ileal desarrolla síntomas inflamatorios digestivos años después de la cirugía, la reservoritis entra en el diagnóstico diferencial de un modo que no tendría sentido plantear en alguien con una ileostomía simple.

Preguntas frecuentes

¿Se pierde el ano al construir un reservorio ileoanal?

No. Es justamente lo contrario. La técnica existe para conservar el ano y el aparato esfinteriano, evitando así una ileostomía definitiva.

¿Por qué se prefiere hoy la anastomosis grapada a la técnica original de Parks?

Sobre todo por los resultados funcionales: varios estudios, entre ellos el ensayo de Larson, encontraron menos incontinencia y mejores presiones anales con la técnica grapada. A cambio, esta deja un pequeño remanente de mucosa rectal que la mucosectomía de Parks elimina por completo, algo que algunos cirujanos siguen considerando relevante en la poliposis adenomatosa familiar por el riesgo, aunque bajo, de que ese tejido residual degenere con el tiempo.

¿En qué consiste la técnica de Hautefeuille?

Evierte el muñón rectal a través del ano y lo secciona por completo a la altura de la línea pectínea, sin dejar manguito residual de ningún tipo. Se describió como una tercera vía intermedia entre la mucosectomía y la anastomosis grapada.

Referencias

1. Couchard AC, Panis Y, Alves A, Mariani P, Valleur P. Técnicas de anastomosis ileoanales con reservorio. EMC, Técnicas quirúrgicas, Aparato digestivo, 2005.
2. Revista SACP. Coloproctectomía con reservorio ileal y anastomosis ileoanal. Capítulo 10.
3. MedlinePlus (NIH). Proctocolectomía total y bolsa íleoanal.
4. Cirugía Española (Elsevier). Anastomosis ileoanal con reservorio en pacientes con enfermedad de Crohn: estado actual.