Rebote de urea

Qué es el rebote de urea

Durante la hemodiálisis, el dializador retira la urea de la sangre que circula por el circuito extracorpóreo con rapidez. El problema es que la urea no vive solo en esa sangre: está repartida por el agua de todo el cuerpo, dentro y fuera de las células, y en tejidos que reciben más o menos riego según el momento. Músculo, hueso y piel, por ejemplo, están peor perfundidos que otros órganos, así que la urea que contienen tarda más en llegar hasta el dializador.

Cuando la sesión termina, esos depósitos rezagados siguen vaciando urea hacia la sangre. La concentración medida justo al desconectar al paciente es, por eso, artificialmente baja: no representa el verdadero estado del organismo, sino solo el del compartimento sanguíneo en ese instante. El equilibrio completo entre compartimentos tarda entre 30 y 60 minutos en alcanzarse, y durante ese tiempo la cifra de urea en sangre sube de forma perceptible. Ese ascenso es el rebote.

El primer estudio que lo cuantificó con detalle, en 21 pacientes, lo firmaron Luciano Pedrini, Samir Zereik y Samir Rasmy en 1988. Encontraron un equilibrio medio a los 48 minutos, con un incremento del 7,58% sobre la cifra registrada al terminar la diálisis, y comprobaron que el tamaño del rebote guardaba relación con la eficacia del propio tratamiento: cuanto más depura el dializador, más se nota después el reequilibrio.

Rebote, recirculación del acceso y recirculación cardiopulmonar

No conviene mezclar el rebote con otro fenómeno que también distorsiona la medición de la urea y que ocurre mucho antes: la recirculación cardiopulmonar, descrita por Daniel Schneditz y su equipo en 1992. Se debe a que una parte de la sangre ya dializada vuelve al corazón y se mezcla con sangre todavía sin depurar antes de completar el circuito, y se resuelve en uno o dos minutos. El rebote propiamente dicho, el de origen celular y tisular, empieza a notarse a partir del tercer minuto y no se estabiliza hasta la media hora o la hora.

Por qué importa para medir la diálisis

La dosis de hemodiálisis se cuantifica con el índice Kt/V, y su forma más sencilla de calcular, el Kt/V de pool único, se basa en una muestra de sangre tomada justo al terminar la sesión. Como esa muestra no incluye el rebote todavía por llegar, el resultado sobrestima la diálisis realmente recibida. Daniel Schneditz volvió a medirlo en 1995, esta vez en 49 pacientes: el Kt/V medio pasó de 1,2 a 1,0 una vez corregido por el rebote, y un 40% de los pacientes que parecían haber recibido una dosis adecuada dejaban de cumplirla al aplicar la corrección.

Para evitar ese sesgo se emplea el Kt/V equilibrado, que exige esperar entre 30 y 60 minutos antes de tomar la muestra final, algo poco práctico en la consulta diaria. De ahí que se hayan desarrollado fórmulas, como la de John Daugirdas o la de Alison Tattersall, que estiman el valor equilibrado a partir de la urea tomada sin esperar el rebote completo.

Preguntas frecuentes

¿Cuánto dura el rebote de urea?

El equilibrio completo tarda entre 30 y 60 minutos. En el estudio original de Pedrini, la media fue de 48 minutos.

¿Es lo mismo que la recirculación cardiopulmonar?

No. La recirculación cardiopulmonar se resuelve en uno o dos minutos y tiene un origen distinto, la mezcla de sangre dializada y no dializada en el propio corazón. El rebote de urea, de origen celular, es más lento y no se completa hasta media hora después, como mínimo.

¿Depende de cómo se dialice el paciente?

Sí. Cuanto más eficaz es la sesión, mayor es después el rebote: Pedrini encontró una correlación de 0,75 entre el tamaño del rebote y el aclaramiento del dializador.

¿Se puede eliminar el rebote de urea?

No, forma parte del propio comportamiento de la urea en el organismo. Lo único que se ha conseguido es estimarlo mejor, con fórmulas que evitan tener que esperar media hora junto al paciente para tomar la muestra definitiva.

Referencias

1. Pedrini LA, Zereik S, Rasmy S. Causes, kinetics and clinical implications of post-hemodialysis urea rebound. Kidney International, 1988.
2. Schneditz D, Pflederer BR, von Albertini B, et al. Hemodialysis urea rebound: the effect of increasing dialysis efficiency. American Journal of Kidney Diseases, 1995.
3. Sociedad Española de Nefrología. Dosis de hemodiálisis. Nefrología al día.
4. Estudio comparativo de dos métodos de extracción del nivel de nitrógeno ureico post hemodiálisis para el cálculo del Kt/V. Enfermería Nefrológica, 2013.