Raquitismo resistente a la vitamina D

Qué es el raquitismo resistente a la vitamina D

En el raquitismo por carencia, dar vitamina D corrige el problema porque la causa es, precisamente, la falta de esa vitamina. Aquí ocurre justo lo contrario: el aporte de vitamina D en dosis habituales no cura al paciente, porque el defecto no está en la vitamina, sino en la capacidad del riñón para retener el fosfato que el hueso necesita para endurecerse. De ahí el nombre alternativo de raquitismo hipofosfatémico, del griego hypo (por debajo) y el término fosfato, referido a la concentración de este mineral en sangre.

Mecanismo: la pérdida renal de fosfato

El protagonista molecular de casi todas estas formas es el FGF23, una hormona producida por los osteocitos que actúa como fosfatonina: frena la reabsorción de fosfato en el túbulo renal proximal y, al mismo tiempo, inhibe la enzima que activa la vitamina D en el riñón. En condiciones normales, esta hormona ayuda a regular el fosfato disponible en el organismo. Cuando una mutación genética eleva su actividad o su concentración circulante de forma sostenida, el riñón deja escapar fosfato por la orina pese a que el aporte dietético sea normal, y los niveles de vitamina D activa permanecen inapropiadamente bajos para el grado de hipofosfatemia.

Formas hereditarias principales

La más frecuente, con diferencia, es el raquitismo hipofosfatémico ligado al cromosoma X, causado por mutaciones en el gen PHEX (Xp22.1) y con herencia dominante ligada al X, aunque hasta un tercio de los casos surge por mutación de novo, sin antecedentes familiares. Existe también una forma autosómica dominante, con mutaciones en el propio gen FGF23, que se distingue por su penetrancia incompleta y por una edad de inicio muy variable; el raquitismo tardío recoge precisamente esa variante. Las formas autosómicas recesivas, ligadas a los genes DMP1 o ENPP1, son mucho más raras. Una excepción bioquímica dentro de este grupo es el raquitismo hereditario con hipercalciuria: a diferencia de las demás, cursa con niveles elevados de vitamina D activa y con calcio alto en la orina, por una mutación en el gen SLC34A3 que afecta a otro transportador renal de fosfato distinto de PHEX.

Existe además una variante no hereditaria, la osteomalacia oncogénica, en la que un tumor mesenquimal benigno produce FGF23 en exceso. Suele aparecer en adultos y desaparece al extirpar el tumor causante, lo que la distingue con claridad de las formas genéticas.

Diferenciación con el raquitismo carencial

Los análisis de sangre marcan la diferencia con bastante nitidez. En el raquitismo carencial, el calcio suele estar bajo y la hormona paratiroidea elevada, como respuesta compensadora a la falta de vitamina D. En el raquitismo resistente a la vitamina D, el calcio y la paratohormona suelen ser normales, y es la hipofosfatemia la que domina el cuadro analítico. La forma con hipercalciuria rompe además esta regla dentro del propio grupo hipofosfatémico, con paratohormona baja en lugar de normal.

Epidemiología

El raquitismo hipofosfatémico ligado al X tiene una incidencia estimada de 3,9 casos por cada 100.000 nacidos vivos, con una prevalencia de entre 1,7 y 4,8 por 100.000 personas según el estudio. Afecta más a mujeres que a hombres, con una proporción aproximada de dos a uno. Las demás formas hereditarias son considerablemente más infrecuentes: la variante con hipercalciuria, por ejemplo, se describió por primera vez en 1985 en una única familia beduina.

Preguntas frecuentes

¿Por qué se llama raquitismo resistente a la vitamina D?

Porque no mejora con las dosis de vitamina D que sí curan el raquitismo carencial. El problema de fondo es la pérdida renal de fosfato, no un déficit de esta vitamina, así que su aporte no corrige el trastorno.

¿Es lo mismo que el raquitismo hipofosfatémico?

Sí, son dos nombres para el mismo grupo de enfermedades. El primero describe cómo se comporta ante el tratamiento; el segundo, el hallazgo bioquímico que lo caracteriza.

¿Cuál es la forma más frecuente?

El raquitismo hipofosfatémico ligado al cromosoma X, causado por mutaciones en el gen PHEX. Representa la inmensa mayoría de los casos hereditarios diagnosticados.

¿Puede diagnosticarse fuera de la infancia?

Depende de la forma. La mayoría se manifiesta al iniciar la marcha, pero la variante autosómica dominante puede permanecer silente hasta la adolescencia o la edad adulta, e incluso remitir espontáneamente en algunos pacientes tras la pubertad.

Referencias

1. Raquitismo Hipofosfatémico Ligado a X. De Lucas Collantes C, Aparicio López C. Nefrología al día, Sociedad Española de Nefrología, 2025.
2. Raquitismo hipofosfatémico. Manual MSD, versión para profesionales.
3. Raquitismo carencial. Raquitismos resistentes. Pediatría Integral, 2015.
4. Raquitismo hipofosfatémico hereditario con hipercalciuria: a propósito de un caso. Areses-Trapote R, et al. Nefrología (Madrid), 2012.