Mielotomía comisural

Qué es la mielotomía comisural

El calificativo comisural remite a la comisura medular, la zona donde confluyen y cruzan al lado opuesto las fibras que forman el haz espinotalámico. Seccionar ese punto concreto, y no cualquier otro tramo de la médula, es lo que distingue a esta técnica del resto de variantes de mielotomía.

Se conoce también, con menor frecuencia, como comisurotomía medular, aunque este segundo nombre puede confundirse con la comisurotomía cardíaca o mitral, un procedimiento sin ninguna relación con la columna.

Histórico: de Putnam a las variantes posteriores

Tracy J. Putnam, neurocirujano formado con Harvey Cushing y conocido sobre todo por el descubrimiento posterior de la fenitoína como antiepiléptico, publicó la técnica en 1934 en Archives of Neurology and Psychiatry, bajo el título Myelotomy of the commissure. Buscaba una alternativa para el dolor de brazo y hombro, un territorio que la rizotomía posterior dejaba inservible por la pérdida de función motora asociada, y que la cordotomía apenas alcanzaba a nivel cervical alto.

La idea de partida procedía de una observación clínica: los pacientes con siringomielia, una cavidad que destruye de forma espontánea esa misma región centromedular, pierden la sensibilidad al dolor y a la temperatura sin perder el resto de funciones neurológicas. Putnam razonó que reproducir quirúrgicamente esa lesión podía lograr el mismo efecto de forma controlada.

Décadas después, Šourek, en 1969, y varios autores franceses, entre ellos Wertheimer, publicaron series propias con variantes técnicas de la mielotomía comisural posterior, ampliando su uso al dolor pélvico y abdominal de origen tumoral. Esta indicación, más que la original de Putnam, es la que ha perdurado en la literatura neuroquirúrgica reciente.

Diferenciación con la mielotomía puntiforme y la cordotomía

La mielotomía puntiforme, descrita mucho después, en 1997, persigue una vía sensitiva distinta: no el haz espinotalámico clásico, sino una ruta del dolor visceral localizada en la columna dorsal de la médula. Requiere una incisión más limitada y, a diferencia de la mielotomía comisural, no busca interrumpir fibras decusantes.

Frente a la cordotomía, la diferencia vuelve a ser de localización: esta última secciona el cordón anterolateral, de forma unilateral, mientras que la mielotomía comisural trabaja siempre en la línea media y resulta preferible cuando el dolor afecta a ambos lados del cuerpo.

Preguntas frecuentes

¿Qué significa comisural en este contexto?

Relativo a la comisura medular, el punto de la médula donde las fibras del dolor cruzan hacia el lado opuesto antes de ascender al tálamo.

¿Quién describió la mielotomía comisural?

Tracy J. Putnam, en 1934. Antes de dedicarse a la investigación sobre epilepsia que lo haría más conocido, este neurocirujano formado por Cushing propuso la técnica para el dolor de brazo y hombro, un problema que las alternativas quirúrgicas de la época resolvían mal.

¿Es lo mismo que la mielotomía puntiforme?

No. Se describió más de sesenta años después, persigue una vía nerviosa distinta y con una incisión más limitada. Comparten el objetivo general de aliviar el dolor mediante una sección medular, pero no la diana anatómica.

¿Para qué tipo de dolor se emplea principalmente hoy?

Sobre todo para el dolor visceral bilateral de origen oncológico, pélvico o abdominal, un uso que se alejó bastante de la indicación original de Putnam para el brazo y el hombro.

Referencias

1. Journal of Neurophysiology. The mammalian spinal commissural system: properties and functions. American Physiological Society. journals.physiology.org
2. Nauta HJ, et al. Punctate Midline Myelotomy: A Minimally Invasive Procedure for the Treatment of Pain in Inextirpable Abdominal and Pelvic Cancer. Journal of Pain and Symptom Management. www.jpsmjournal.com
3. Journal of Neurosurgery. Commissural myelotomy. Volumen 47 (1977). thejns.org
4. Myelotomies for Chronic Pain. Springer Nature Link. link.springer.com