Historia clínica

Qué es la historia clínica

En España, la Ley 41/2002 la define como el conjunto de documentos que recogen los datos, las valoraciones y las informaciones sobre la situación y la evolución de un paciente a lo largo del proceso asistencial. Su finalidad primera es facilitar la asistencia: dejar por escrito aquello que permita conocer, en cualquier momento, el estado de salud de la persona y lo que se ha hecho con ella.

El propio nombre remite a esa función. Historia viene del griego historíā, indagación o relato de lo averiguado; clínica procede de klíne, lecho. La historia clínica es, en sentido literal, el relato de lo que se averigua junto a la cama del enfermo. Ese origen explica por qué es mucho más que un trámite administrativo: es la memoria del proceso asistencial.

Qué contiene

No hay dos historias iguales, pero todas comparten una columna vertebral. Empiezan con los datos que identifican al paciente y con la anamnesis, el interrogatorio en el que se recogen los antecedentes y el motivo de consulta. Siguen la exploración física, los resultados de las pruebas complementarias, las hojas donde se anota la evolución y las órdenes de tratamiento.

A esos apartados se suman documentos con un peso especial, como el consentimiento informado que la persona firma antes de determinadas intervenciones, o el informe de alta que resume el episodio al terminar. Los registros de enfermería forman parte del conjunto, igual que las imágenes y los gráficos. Cada anotación lleva la firma de quien la hace, de modo que siempre queda claro quién intervino y cuándo.

Para qué sirve y quién puede acceder

Su razón de ser es asistencial, pero no es la única. La historia clínica sostiene también la docencia, la investigación (con los datos convenientemente anonimizados) y, llegado el caso, sirve como prueba ante la justicia o la inspección sanitaria. Toda esa información está protegida por el deber de secreto médico y por la confidencialidad: el acceso se limita a quien lo necesita para cada fin concreto.

Aquí la ley reparte las funciones con cierta lógica. El documento pertenece al centro sanitario que lo genera y lo custodia, mientras que el paciente conserva el derecho a acceder a él, a obtener copia y a que se corrijan los datos erróneos. Custodia por un lado, control por el otro.

De Hipócrates al formato actual

La idea de anotar lo que le pasa a un enfermo es muy antigua. Ya en la Grecia de Hipócrates se dejaban descripciones de casos con su evolución, pensadas para aprender de unos pacientes y aplicarlo a otros. Durante siglos fueron notas dispersas; con la medicina hospitalaria del siglo XIX el registro se ordenó y se estandarizó, y pasó a ser una herramienta de formación e investigación además de asistencial.

Un cambio decisivo llegó en los años sesenta del siglo XX, cuando el médico estadounidense Lawrence Weed propuso organizar la historia en torno a los problemas de salud del paciente, y no solo de forma cronológica. De ahí nació el esquema que ordena cada nota en datos, valoración y plan. El último gran salto ha sido el paso del papel al ordenador, que ha dado lugar a la historia clínica informatizada.

Preguntas frecuentes

¿De quién es la historia clínica?

El documento pertenece al centro sanitario que lo elabora y tiene el deber de custodiarlo. El paciente tiene derecho a consultarlo, a pedir una copia y a solicitar que se rectifiquen los datos equivocados. Propiedad del centro, derechos para la persona.

¿Qué ley regula la historia clínica en España?

La Ley 41/2002, básica reguladora de la autonomía del paciente y de los derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica. Es la norma que fijó su definición, su contenido mínimo, sus usos y las reglas de acceso y conservación.

¿Es lo mismo la historia clínica que la anamnesis?

No. La anamnesis es solo una parte: el interrogatorio inicial con el que se recogen los antecedentes y las molestias del paciente. La historia clínica es el conjunto completo, que incluye la anamnesis junto con la exploración, las pruebas y todo lo demás.

¿En qué se diferencia de la historia clínica informatizada?

En el soporte, no en el fondo. La historia clínica informatizada contiene la misma información, pero guardada y gestionada en un sistema digital en lugar de en papel.

Referencias

1. Boletín Oficial del Estado. Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente.
2. Revista Española de Salud Pública (SciELO). La autonomía del paciente y los derechos en materia de información y documentación clínica.
3. Hospital Italiano de Buenos Aires. El registro médico: de Hipócrates a Internet.
4. Instituto Nacional de Administración Pública (INAP). Historia clínica.