Fundus albipunctatus

Qué es el fundus albipunctatus

El nombre procede del latín fundus ('fondo') y de la combinación latina albus ('blanco') con punctatus ('punteado'): literalmente, «fondo punteado de blanco». Lo acuñó el oftalmólogo austriaco Hans Lauber en 1910, en un artículo publicado en Klinische Monatsblätter für Augenheilkunde donde distinguió esta entidad de la retinitis punctata albescens, una degeneración retiniana progresiva con la que se confundía hasta entonces.

La distinción que estableció Lauber se basó en tres observaciones: las lesiones del fundus albipunctatus permanecen estables con el paso de los años, el campo visual no se reduce y los vasos retinianos conservan un calibre normal. La retinitis punctata albescens, en cambio, muestra degeneración progresiva de la retina, estrechamiento arteriolar y pérdida de campo visual. Aquella separación conceptual sigue vigente más de un siglo después.

Base genética y ciclo visual

En 1999, Yamamoto y colaboradores identificaron mutaciones en el gen RDH5, localizado en el cromosoma 12q13-q14, como la causa principal de la enfermedad. Este gen codifica la enzima 11-cis retinol deshidrogenasa, que cataliza el último paso del ciclo visual en el epitelio pigmentario de la retina: la oxidación del 11-cis retinol a 11-cis retinal, el cromóforo que se une a las opsinas de bastones y conos para formar pigmentos sensibles a la luz.

Cuando RDH5 está mutado, la regeneración del cromóforo se ralentiza de forma acusada, pero no se detiene por completo. Existen vías enzimáticas alternativas capaces de suplir parcialmente la función, de modo que, si se concede al paciente un período de adaptación a la oscuridad lo bastante largo (dos o tres horas en lugar de los treinta o cuarenta minutos habituales), los bastones recuperan su sensibilidad. Esa recuperabilidad lenta es la firma electrofisiológica del fundus albipunctatus: el electrorretinograma, reducido tras una adaptación estándar, se normaliza con la adaptación prolongada.

Se han descrito más de cuarenta mutaciones patogénicas en RDH5. Un pequeño porcentaje de casos se asocia a mutaciones en RLBP1, el gen de la proteína ligadora de retinaldehído, que participa en el mismo tramo del ciclo visual.

Aspecto del fondo de ojo

Las lesiones son depósitos discretos, redondeados, de color blanco o blanco-amarillento, situados a la altura del epitelio pigmentario retiniano. Se distribuyen en un anillo perimacular que se extiende hacia la periferia media del fondo de ojo. La fóvea suele quedar respetada, lo que explica que la agudeza visual central se mantenga normal durante décadas.

Con los años, la morfología de las lesiones puede cambiar: pasan de un aspecto en forma de mancha irregular a un puntillado más fino y numeroso. No aparecen, sin embargo, los signos degenerativos típicos de las distrofias retinianas progresivas (migración de pigmento, atenuación vascular, palidez papilar). Esa estabilidad es lo que permitió a Lauber separarla del grupo de las degeneraciones tapetoretinianas.

Relación con la distrofia de conos

Durante décadas se consideró al fundus albipunctatus una enfermedad enteramente estacionaria. Estudios recientes, sobre todo en cohortes japonesas con seguimiento prolongado, han matizado esa visión: aproximadamente la mitad de los pacientes desarrollan, a partir de la cuarta o quinta década de vida, una distrofia macular de conos con pérdida progresiva de agudeza visual. El electrorretinograma fotópico de estos pacientes muestra reducción de las respuestas mediadas por conos, y la tomografía de coherencia óptica revela atrofia de las capas externas de la retina en la zona foveal.

Se desconoce por qué unos pacientes progresan y otros no. El genotipo concreto dentro de RDH5 parece influir, pero los datos disponibles son todavía insuficientes para establecer correlaciones firmes entre mutación y pronóstico.

Preguntas frecuentes

¿Se queda ciego un paciente con fundus albipunctatus?

No en el sentido habitual del término. La agudeza visual central se conserva durante la mayor parte de la vida, y muchos pacientes solo notan dificultad para ver en ambientes oscuros. El riesgo de pérdida visual significativa aparece en aquellos que desarrollan distrofia de conos macular en la edad adulta, un fenómeno que se reconoce cada vez con más frecuencia, pero que no afecta a todos los portadores de la mutación.

¿De dónde viene el nombre «albipunctatus»?

Del latín albus (blanco) y punctatus (punteado). Hans Lauber lo eligió en 1910 para describir el aspecto del fondo de ojo: un campo retiniano salpicado de diminutos puntos blancos. La denominación anterior, retinitis punctata albescens, sugería un proceso inflamatorio (-itis) que en realidad no existe; Lauber prefirió un descriptor puramente morfológico.

¿Cómo se diferencia del fundus flavimaculatus?

Ambos pertenecen al grupo de los síndromes de retina con manchas (flecked retina syndromes), pero su genética, su fisiopatología y su pronóstico visual son distintos. El fundus flavimaculatus se debe a mutaciones en el gen ABCA4 y cursa con manchas amarillas (no blancas), pérdida progresiva de visión central y acumulación de lipofuscina en el epitelio pigmentario. El fundus albipunctatus, en cambio, muestra puntos blancos, se asocia a RDH5 y la visión central se mantiene estable en la mayoría de los casos durante las primeras décadas.

¿Es frecuente esta enfermedad?

No. Se trata de una entidad rara, sin datos epidemiológicos poblacionales precisos. La mayor parte de las series publicadas proceden de Japón, donde se ha descrito una proporción relativamente alta de casos, posiblemente por la frecuencia de determinadas variantes de RDH5 en esa población.

Referencias

1. Lauber H. Die sogenannte Retinitis Punctata Albescens. Klin Monatsbl Augenheilkd. 1910;48:133-148.
2. Yamamoto H, Simon A, Eriksson U, Harris E, Berson EL, Dryja TP. Mutations in the gene encoding 11-cis retinol dehydrogenase cause delayed dark adaptation and fundus albipunctatus. Nat Genet. 1999;22:188-191. Disponible en: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/10369264/
3. Nakamura M, Hotta Y, Tanikawa A, Terasaki H, Miyake Y. A high association with cone dystrophy in fundus albipunctatus caused by mutations of the RDH5 gene. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2000;41:3925-3932. Disponible en: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/11053295/
4. Pras E, Pras E, Moroz I, et al. Fundus albipunctatus: novel mutations and phenotypic description. Mol Vis. 2012;18:1712-1718. Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3389660/