Funduplicatura

Qué es la funduplicatura

El término procede del latín fundus ('fondo', 'base') y plicatura ('pliegue'), de modo que designa, de forma literal, el «pliegue del fondo» gástrico. En la práctica clínica se emplea como sinónimo de cirugía antirreflujo: el cirujano moviliza la porción más alta del estómago y la enrolla alrededor del esófago inferior, creando un manguito que imita la función del esfínter esofágico inferior cuando este ha perdido competencia.

El concepto nació en la década de 1950 de la mano del cirujano Rudolf Nissen, quien observó que, tras resecar la unión gastroesofágica en un paciente con úlcera esofágica, la envoltura del muñón anastomótico con el fundus gástrico eliminaba el reflujo. Su publicación de 1956 en la Schweizerische Medizinische Wochenschrift sentó las bases de toda la familia de procedimientos que hoy reciben el nombre genérico de funduplicatura.

Mecanismo de la funduplicatura

La competencia de la unión esofagogástrica depende de varios factores que actúan de forma coordinada: la presión intrínseca del esfínter esofágico inferior, el ángulo agudo de His (el ángulo entre el esófago y el fondo gástrico) y la compresión que ejercen los pilares del diafragma durante la inspiración. Cuando alguno de estos elementos falla, el contenido ácido del estómago asciende hacia el esófago.

Lo que hace la funduplicatura es restaurar esa geometría. Al envolver el fundus gástrico alrededor del esófago, se recrea una válvula de presión externa: cuando la presión intragástrica aumenta (por ejemplo, al comer o al inclinarse), el manguito comprime el esófago y cierra el paso. No se trata de un mecanismo de esfínter activo, sino de un efecto de válvula pasiva que se refuerza precisamente cuando más se necesita.

Tipos de funduplicatura

Todas las variantes comparten el mismo principio (envolver el esófago distal con el fondo gástrico), pero difieren en el arco de la envoltura y en la posición del pliegue respecto al esófago.

La funduplicatura de Nissen es una envoltura total de 360.° y sigue siendo la técnica más utilizada en todo el mundo. Descrita en 1956, ha experimentado refinamientos sucesivos: la versión contemporánea, denominada floppy Nissen, emplea un manguito más corto y laxo (entre 1,5 y 2,5 cm) para reducir la incidencia de dificultad al tragar tras la intervención.

Entre las funduplicaturas parciales, la de Toupet (publicada por André Toupet en 1963) cubre aproximadamente 270.° de la circunferencia esofágica por su cara posterior. Se indica con frecuencia cuando la motilidad del esófago está alterada, ya que una envoltura incompleta genera menos resistencia al tránsito del bolo alimenticio. La funduplicatura de Dor, anterior y de unos 180.°, se asocia de forma habitual a la miotomía de Heller en el abordaje quirúrgico de la acalasia, porque cubre la zona de la miotomía sin comprimir la cara posterior del esófago.

Existen otras variantes menos difundidas, como la de Belsey Mark IV (270.° anterior, por vía torácica) y la de Lind (300.° posterior). La elección entre una y otra no se ha resuelto de forma concluyente: ninguna técnica ha demostrado superioridad absoluta, y la decisión depende en gran medida de la motilidad esofágica preoperatoria, de la anatomía de la hernia hiatal y de la experiencia del equipo quirúrgico.

Evolución hacia el abordaje laparoscópico

Durante las tres primeras décadas tras su descripción, la funduplicatura se realizaba exclusivamente por vía abierta, con una laparotomía media o subcostal. A principios de los años noventa, Bernard Dallemagne y sus colaboradores en Bélgica llevaron a cabo las primeras funduplicaturas por laparoscopia, y la técnica se difundió con rapidez. Las ventajas del abordaje mínimamente invasivo (menos dolor postoperatorio, estancia hospitalaria más corta, incorporación laboral más temprana) hicieron que en pocos años desplazase casi por completo a la cirugía abierta.

Hoy el paciente suele recibir el alta al día siguiente de la intervención. La recuperación es rápida.

Preguntas frecuentes

¿Por qué se llama «funduplicatura» y no «fundoplicatura»?

Ambas formas son correctas y coexisten en la literatura médica en español. «Funduplicatura» conserva la raíz latina plicatura (pliegue) precedida de fundus (fondo). «Fundoplicatura» adapta la vocal de enlace al castellano. En inglés se ha generalizado fundoplication, voz que Nissen no empleó en su publicación original de 1956: él la denominó Gastroplicatio. El epónimo «fundoplicatura de Nissen» se consolidó en la década de 1970, cuando la técnica alcanzó difusión internacional.

¿Se usa la funduplicatura solo para el reflujo gastroesofágico?

No exclusivamente. La funduplicatura parcial de Dor o de Toupet se añade con frecuencia a la miotomía de Heller en el abordaje de la acalasia esofágica, no para corregir reflujo preexistente, sino para prevenir el que podría aparecer tras seccionar las fibras musculares del esfínter. También se emplea en la reparación de grandes hernias paraesofágicas, donde una parte del estómago migra hacia el tórax y requiere reposición y fijación.

¿Cuál es la diferencia entre una funduplicatura total y una parcial?

La diferencia radica en el arco de envoltura del fondo gástrico alrededor del esófago. En la total (Nissen), el manguito rodea los 360.° de la circunferencia; en las parciales, cubre entre 180.° y 270.°, ya sea por la cara anterior (Dor) o por la posterior (Toupet). Las funduplicaturas parciales ejercen menos presión sobre el esófago y, por ello, se asocian a menor incidencia de dificultad para tragar en el postoperatorio, aunque su capacidad de contención del reflujo puede ser ligeramente inferior en algunos estudios.

¿Desde cuándo se practica por laparoscopia?

Desde 1991. En pocos años el abordaje laparoscópico se convirtió en el estándar, y a día de hoy la cirugía abierta queda reservada para casos de reintervención compleja o cuando la anatomía del paciente impide la vía mínimamente invasiva.

Referencias

1. MedlinePlus. Cirugía antirreflujo. Enciclopedia médica. Disponible en: https://medlineplus.gov/spanish/ency/article/002925.htm
2. Nissen R. Eine einfache Operation zur Beeinflussung der Refluxoesophagitis. Schweiz Med Wochenschr. 1956;86:590-592.
3. Revista de Gastroenterología de México. Síntomas y complicaciones posfunduplicatura: abordaje diagnóstico y tratamiento. Disponible en: https://www.revistagastroenterologiamexico.org
4. Schein M. Rudolf Nissen: the man behind the fundoplication. Surgery. 1999;125(3):347-353. Disponible en: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/10076622/