Estimulación repetitiva

Qué es la estimulación repetitiva

El nombre describe exactamente lo que la técnica hace: estimular un nervio de forma repetida, con un tren de pulsos eléctricos separados por intervalos regulares, y observar qué le ocurre a la respuesta muscular con cada estímulo sucesivo. En un individuo sano, la acetilcolina liberada en la unión neuromuscular es más que suficiente para despolarizar la fibra muscular en cada uno de los estímulos, y la amplitud del CMAP se mantiene estable. Cuando existe un defecto de la transmisión neuromuscular, la reserva de acetilcolina disponible en las vesículas presinápticas disminuye con cada descarga sucesiva, y la amplitud del potencial motor decae progresivamente.

Se denomina decremento a esa caída progresiva. Por convención, se compara la amplitud del cuarto o quinto potencial con la del primero: una reducción igual o superior al 10 % se considera patológica y sugiere un trastorno de la transmisión neuromuscular.

Procedimiento y parámetros técnicos

La prueba se realiza en el laboratorio de electromiografía. Se selecciona un nervio motor accesible (los más habituales son el cubital, el mediano, el facial y el espinal accesorio) y se aplica un estímulo supramáximo, es decir, de intensidad suficiente para activar todas las fibras motoras del nervio. Se administran trenes cortos (habitualmente de 5 a 10 estímulos) a una frecuencia baja, generalmente entre 2 y 3 Hz. Esa frecuencia es deliberada: a ese ritmo, cada nuevo estímulo llega cuando la célula presináptica aún no ha repuesto por completo sus vesículas de neurotransmisor, lo que pone en evidencia cualquier deficiencia en la reserva de seguridad de la unión neuromuscular.

La temperatura del miembro explorado es un factor crítico. Por debajo de 32-33 °C, la liberación de acetilcolina aumenta paradójicamente y puede enmascarar un decremento real. Por eso, antes de iniciar el registro, se verifica que la temperatura cutánea del miembro sea superior a 33 °C; si no lo es, se calienta con una manta térmica.

Patrones de respuesta y significado clínico

En los trastornos postsinápticos, como la miastenia gravis, el decremento aparece a frecuencias bajas de estimulación (2-3 Hz). La sensibilidad global de la prueba para la miastenia gravis generalizada ronda el 75 %, pero cae notablemente en las formas puramente oculares, donde no supera el 30-40 %. En esos casos, la electromiografía de fibra aislada (con medición del jitter) es considerablemente más sensible.

En los trastornos presinápticos, como el síndrome de Eaton-Lambert, el patrón es diferente. El CMAP basal ya aparece con amplitud reducida (porque la liberación de acetilcolina está disminuida en reposo), y se observa un incremento significativo, superior al 100 %, tras una contracción voluntaria máxima sostenida durante 10 segundos o con estimulación a frecuencias altas (20-50 Hz). Este fenómeno de facilitación postetánica es característico y ayuda a distinguir el síndrome de Eaton-Lambert de la miastenia gravis, donde la contracción voluntaria sostenida empeora el decremento en lugar de mejorarlo.

Preguntas frecuentes

¿Es dolorosa la prueba?

Produce una molestia moderada, comparable a la de un estudio de conducción nerviosa convencional. Los trenes de estímulos repetidos pueden resultar algo más incómodos que los pulsos aislados, pero la duración total de cada tren es breve (unos pocos segundos). No requiere sedación.

¿Puede dar un resultado normal en un paciente con miastenia?

Sí. La sensibilidad de la estimulación repetitiva no es del 100 %, sobre todo en las formas oculares puras y en pacientes con enfermedad leve. Un resultado normal no descarta el diagnóstico si la sospecha clínica es alta; en esos casos se recurre a la electromiografía de fibra aislada, que detecta alteraciones más sutiles de la transmisión neuromuscular.

¿Qué significa un decremento del 10 %?

Significa que la amplitud del cuarto o quinto potencial motor compuesto es al menos un 10 % menor que la del primero. Ese umbral, adoptado por consenso internacional, marca el punto a partir del cual se considera que existe un fallo en la transmisión de la placa motora. Valores inferiores al 10 % pueden encontrarse en sujetos sanos y no se interpretan como patológicos.

¿En qué se diferencia de la electromiografía de fibra aislada?

La estimulación repetitiva evalúa la respuesta global de un músculo (potencial compuesto) y es más específica pero menos sensible. La electromiografía de fibra aislada mide la variabilidad temporal (jitter) entre los potenciales de acción de fibras musculares individuales pertenecientes a la misma unidad motora, lo que la hace más sensible para detectar defectos leves de la transmisión, aunque no distingue por sí sola entre un origen pre- y postsináptico.

Referencias

1. Asociación de Miastenia de España (AMES). Diagnóstico de la miastenia gravis.
2. Sociedad Valenciana de Neurología. Diagnóstico EMG en los trastornos de transmisión neuromuscular.
3. MedlinePlus en español. Estimulación del nervio vago.
4. Sociedad Española de Reumatología. Utilidad del electromiograma en el diagnóstico de las miopatías inflamatorias. Reumatología Clínica. 2012.