Enfermedad quística medular

Qué es la enfermedad quística medular

Se trata de una nefropatía crónica en la que aparecen quistes de pequeño tamaño —por lo general de unos pocos milímetros a un centímetro de diámetro— localizados en la zona de transición entre la corteza y la médula renales. En la enfermedad renal poliquística los quistes se distribuyen por todo el parénquima y los riñones aumentan notablemente de tamaño; aquí, en cambio, el tamaño del órgano permanece normal o incluso disminuye conforme avanza la fibrosis.

Etimológicamente, quística procede del griego κύστις (kýstis, vejiga, saco), y designa cualquier formación cavitaria revestida de epitelio. Medular viene del latín medullaris, relativo a la médula, la porción central del riñón por la que discurren los túbulos colectores antes de verter la orina en la pelvis renal. El nombre describe, pues, quistes situados en la zona más interna del órgano, aunque en rigor aparecen justo en la frontera entre corteza y médula.

Desde 2015 la comunidad nefrológica ha impulsado un cambio de nomenclatura. El término autosomal dominant tubulointerstitial kidney disease (ADTKD) se considera hoy más preciso, porque los quistes no siempre están presentes en fases precoces y pueden faltar en un porcentaje significativo de pacientes, mientras que la lesión tubulointersticial es el rasgo constante. La denominación clásica de enfermedad quística medular sigue vigente en muchas guías y sistemas de codificación, lo que genera una doble terminología que conviene conocer.

Base genética y mecanismo de la lesión renal

Se han identificado al menos cuatro genes cuyas mutaciones pueden originar este cuadro. Las dos variantes mejor caracterizadas son la MCKD de tipo 1, ligada a mutaciones en el gen MUC1 (cromosoma 1), y la de tipo 2, causada por mutaciones en el gen UMOD (cromosoma 16), que codifica la uromodulina, la proteína más abundante en la orina humana. La variante UMOD tiene la particularidad de compartir base genética con la nefropatía hiperuricémica familiar juvenil, de modo que gota precoz y deterioro renal progresivo pueden coexistir en la misma familia.

El mecanismo lesional no se conoce en todos sus detalles, pero el patrón histológico es constante: atrofia tubular, engrosamiento y desestructuración de la membrana basal de los túbulos, infiltración intersticial por células inflamatorias y fibrosis progresiva. Los quistes, cuando aparecen, son consecuencia de la dilatación segmentaria de los túbulos dañados. La evolución es lenta. La mayoría de los pacientes alcanzan la fase terminal de la insuficiencia renal entre la tercera y la quinta década de la vida, un ritmo de progresión más pausado que el de la nefronoptisis, su contrapartida recesiva.

Relación con la nefronoptisis y el antiguo complejo NPHP-MCKD

Durante décadas, la enfermedad quística medular y la nefronoptisis se agruparon bajo la denominación de complejo nefronoptisis-enfermedad quística medular (NPHP-MCKD), porque ambas comparten hallazgos histológicos (quistes corticomedulares, fibrosis tubulointersticial) y un desenlace común en insuficiencia renal. Sin embargo, las diferencias son sustanciales. La nefronoptisis es autosómica recesiva, suele manifestarse en la infancia o la adolescencia y progresa con rapidez; la enfermedad quística medular es dominante, debuta en la edad adulta y avanza con mayor lentitud. Los genes implicados pertenecen, además, a familias moleculares distintas: los genes NPHP codifican proteínas del cilio primario (lo que convierte a la nefronoptisis en una ciliopatía), mientras que los genes MCKD codifican proteínas secretoras o de membrana sin relación directa con el aparato ciliar.

Preguntas frecuentes

¿Por qué se ha propuesto cambiar el nombre de esta enfermedad?

Porque el término quística medular sugiere que los quistes son el rasgo definitorio, cuando en realidad pueden estar ausentes en fases tempranas o no detectarse nunca con las técnicas de imagen habituales. La lesión constante es la fibrosis tubulointersticial, y por eso la nueva denominación (ADTKD) pone el foco en la naturaleza tubulointersticial y en el patrón de herencia dominante, que son los elementos invariables.

¿Es lo mismo enfermedad quística medular que poliquistosis renal?

No. Son entidades distintas. En la poliquistosis renal (autosómica dominante o recesiva), los quistes se reparten por todo el parénquima y los riñones pueden alcanzar un tamaño considerable. En la enfermedad quística medular, los quistes son pequeños, se concentran en la unión corticomedular y los riñones mantienen un tamaño normal o reducido.

¿Qué relación tiene con la gota juvenil?

La variante de tipo 2 (mutaciones en UMOD) comparte base genética con la nefropatía hiperuricémica familiar juvenil. En algunas familias afectadas, la hiperuricemia y los episodios de gota preceden en años al deterioro de la función renal, lo que puede orientar hacia el estudio genético antes de que la nefropatía se haga evidente.

Referencias

1. Orphanet. Autosomal dominant tubulointerstitial kidney disease (ADTKD).
2. OMIM. #174000 - Tubulointerstitial Kidney Disease, Autosomal Dominant 2 (ADTKD2).
3. Nefrología al día (SEN). Nefronoptisis.
4. Hildebrandt F, Omram H. Nefronoptisis y enfermedad quística medular: aspectos genéticos. Nefrología, 2003;XXIII(Supl. 1).